學校名稱：宜蘭縣五結鄉利澤國民小學
| 檢查日期：101年11月 日
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學校地址：宜蘭縣五結鄉利寶路101號
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管理人：楊素燕 職稱：事務組長 分機：149
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一、表位部份
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1.表箱蓋沒有破損及上方沒有堆放雜物
| R是 □否
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2.表箱內沒有積水
| R是 □否
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3.表位沒有漏水
| R是 □否
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二、蓄水池部份
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周圍
| 保持清潔無堆置污物
| R是 □否
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無污水、積水
| R是 □否
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本體
| 無裂縫、漏水
| R是 □否
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上部
| 人孔蓋上不可直接放置其他設備
| R是 □否
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頂部不可放置可能產生污染之設備
| R是 □否
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內部
| 無異常沉積物
| R是 □否
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每半年定期清洗
| R是 □否
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無自來水以外管線設置
| R是 □否
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水中、水面無異常懸浮物
| R是 □否
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人孔
| 人孔蓋需防水密閉，無異物侵入
| R是 □否
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上鎖，非相關人員不易開閉
| R是 □否
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突起高於槽頂10公分
| R是 □否
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溢流管
| 管口無有害物侵入
| R是 □否
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防蟲網正常、無破損
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