101學年度健康促進學校輔導與網路維護計畫-
口腔保健評量(4-9年級)
一、個人基本資料
1.學校:______________________
2.班級與座號:______年______班 座號:______號
3.性別:□男 □女
4.出生年月:民國_____年_____月
二、口腔保健行為:
以下各題,是想了解你平日清潔口腔的習慣,請仔細閱讀每一個題目,並在□內勾選一個符合你的選項,請按照你的實際情形作答。
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| □是 □否 |
| □是 □否 |
| □是 □否 |
| □是 □否 |
| □是 □否 |
| □是 □否 |
| □是 □否 |
| □是 □否 |
| □是 □否 |
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三、口腔保健態度
| 非常同意 | 同意 | 不同意 | 非常不同意 |
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四、口腔保健知識(選擇題)
以下各題,是想了解你的口腔衛生知識,請仔細閱讀每一個題目,並在□內勾選一個你認為正確的答案,若不知道答案,請勾選不知道。
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