班級

(     )年級(    )班（    ）號

學生姓名

社團不要選修

本土語

【     】(若勾選此項者，以下部分免填，僅需家長簽名)

社團要選修

本土語

(限勾選一種)

(  )閩南語

客家語

（  ）四縣腔

（  ）海陸腔

（  ）饒平腔

（  ）詔安腔

（  ）大埔腔

原住民語

（  ）賽夏語 （  ）雅美語 （  ）邵語

（  ）葛瑪蘭語 （  ）A 知本卑南語

（  ）A 南王卑南語（  ）A 初鹿卑南語

（  ）A 建和卑南語（  ）B 卓群布農語

（  ）B 卡群布農語（  ）B 丹群布農語

（  ）B 巒群布農語（  ）B 郡群布農語

（  ）C 阿里山鄒語（  ）C 卡那卡那富鄒語

（  ）C 沙阿魯阿鄒語（  ）D 東排灣語

（  ）D 北排灣語（  ）D 中排灣語

（  ）D 南排灣語（  ）E 霧台魯凱語

（  ）E 東魯凱語（  ）E 多納魯凱語

（  ）E 萬山魯凱語（  ）E 茂林魯凱語

（  ）F 汶水泰雅語（  ）F 賽考利克泰雅語

（  ）F 澤敖利泰雅語（  ）F 萬大泰雅語

（  ）G 太魯閣語（  ）G 道澤語

（  ）G 德克達雅語（  ）H 奇萊語

（  ）H 北部阿美語（  ）H 中部阿美語

（  ）H 海岸阿美語（  ）H 馬蘭阿美語

（  ）H 恆春阿美語（  ）I 巴宰語

（  ）I 噶哈巫語

學生選習本土

語言類別程度

(   )能聽              (   )能聽、說  

(   )能聽、說、讀      (   )完全不會

家長使用的母語

父親 (           )      母親   (            )

祖父（           ）     外祖父（            ）

祖母（           ）     外祖母（            ）

家長簽章

106年   月    日填寫