班級

( )年級( )班

學生姓名

選習意願

(請打)

無意願選習本土語(其他欄位無需填寫，請家長簽名即可)

願意於107學年度上下學期的彈性時間上本土語言課 (請繼續填寫以下欄位並請家長簽名，實際上課時間需配合授課老師時間而定)

選習本土語言類別(限一種)

( )閩南語

客家語

（ ）四縣腔

（ ）海陸腔

（ ）饒平腔

（ ）詔安腔

（ ）大埔腔

原住民語

（ ）賽夏語（ ）雅美語（ ）邵語（ ）葛瑪蘭語

（ ）A 知本卑南語（ ）A 南王卑南語

（ ）A 初鹿卑南語（ ）A 建和卑南語

（ ）B 卓群布農語（ ）B 卡群布農語

（ ）B 丹群布農語（ ）B 巒群布農語

（ ）B 郡群布農語（ ）C 阿里山鄒語

（ ）C 卡那卡那富鄒語（ ）C 沙阿魯阿鄒語

（ ）D 東排灣語（ ）D 北排灣語（ ）D 中排灣語

（ ）D 南排灣語（ ）E 霧台魯凱語（ ）E 東魯凱語

（ ）E 多納魯凱語（ ）E 萬山魯凱語（ ）E 茂林魯凱語

（ ）F 汶水泰雅語（ ）F 賽考利克泰雅語

（ ）F 澤敖利泰雅語（ ）F 萬大泰雅語

（ ）G 太魯閣語（ ）G 道澤語（ ）G 德克達雅語

（ ）H 奇萊語（ ）H 北部阿美語（ ）H 中部阿美語

（ ）H 海岸阿美語（ ）H 馬蘭阿美語（ ）H 恆春阿美語（ ）I 巴宰語（ ）I 噶哈巫語

學生選習本土語言類別程度

( )能聽 ( )能聽、說 ( )能聽、說、讀 ( )完全不會

家長使用的母語

父親( ) 母親 ( ) 祖父（ ） 祖母（ ）外祖父（ ）外祖母（ ）

家長簽章

107年 月 日填寫