員山國中113學年度本土語文/臺灣手語/新住民語文選修課程調查表(新生適用)
| 學生姓名 | 家長使用的母語 (多母語家庭可呈現多語別) | 家長連絡電話 | 家長簽章 | ||||||||||||||
| 部定課程選習語文類別 (只能勾選一個) | ( )閩南語 | ||||||||||||||||
| ( )閩東語 | |||||||||||||||||
| 客語 | |||||||||||||||||
| ( ) 北四縣腔 ( )南四縣腔 ( )海陸腔 ( )大埔腔 ( )饒平腔 ( )詔安腔 | |||||||||||||||||
| 原住民族語 | |||||||||||||||||
| （ ）A初鹿卑南語 | （ ）A知本卑南語 | （ ）A南王卑南語 | （ ）A建和卑南語 | ||||||||||||||
| （ ）B郡群布農語 | （ ）B卓群布農語 | （ ）B卡群布農語 | （ ）B丹群布農語 | ||||||||||||||
| （ ）B巒群布農語 | （ ）C南排灣語 | （ ）C東排灣語 | （ ）C北排灣語 | ||||||||||||||
| （ ）C中排灣語 | （ ）D東魯凱語 | （ ）D霧臺魯凱語 | （ ）E澤敖利泰雅語 | ||||||||||||||
| （ ）E汶水泰雅語 | （ ）E萬大泰雅語 | （ ）E賽考利克泰雅語 | |||||||||||||||
| （ ）E宜蘭澤敖利泰雅語 | （ ）E四季泰雅語 | （ ）F德固達雅賽德克語 | |||||||||||||||
| （ ）F德鹿谷賽德克語 | （ ）F都達賽德克語 | （ ）G秀姑巒阿美語 | （ ）G南勢阿美語 | ||||||||||||||
| （ ）G海岸阿美語 | （ ）G馬蘭阿美語 | （ ）G恆春阿美語 | （ ）H賽夏語 | ||||||||||||||
| （ ）I雅美語 | （ ）J邵語 | （ ）K噶嗎蘭語 | （ ）L鄒語 | ||||||||||||||
| （ ）M卡那卡那富語 | （ ）N拉阿魯哇語 | （ ）O多納魯凱語 | （ ）O萬山魯凱語 | ||||||||||||||
| （ ）O茂林魯凱語 | （ ）O大武魯凱語 | （ ）P撒奇萊雅語 | （ ）Q太魯閣語 | ||||||||||||||
| ( )臺灣手語 | |||||||||||||||||
| 彈性學習課程 | 新住民語 | ||||||||||||||||
| （ ）越南語 | （ ）印尼語 | （ ）泰語 | （ ）柬埔寨語 | ||||||||||||||
| （ ）緬甸語 | （ ）馬來語 | （ ）菲律賓語 | （ ）無選習意願 | ||||||||||||||
| 國小選習語別 | ( )閩南語，修習年級： ( )閩東語，修習年級： ( )客語，修習年級： ( )原住民族語，修習年級： ( )新住民語，修習年級： | ||||||||||||||||
| 學生選習本土語文程度 (未選習者免填) | ( )能聽 ( )能聽、說 ( )能聽、說、讀 ( )完全不會 | ||||||||||||||||
| 學生選習臺灣手語類別程度 (未選習者免填) | ( )能理解手語表達意義 ( )能理解並用手語表達 ( )能理解並用手語表達並進行溝通 ( )完全不會 | ||||||||||||||||
| 上課編組 | (家長不需填寫) (視選修人數及師資開課) | ||||||||||||||||
填表說明：
一、依據110年3月15日修正十二年國民基本教育課程綱要總綱有關本土語文/臺灣手語課程之開課規定：「A.本土語文包含閩南語文、客語文、原住民族語文、閩東語文、其他具有傳承危機之國家語言。具地區特性之族群語文（如平埔族群語言），由學校調查學生實際需求與意願，於本土語文開設課程供學生選修。D.國民中學階段本土語文/臺灣手語列為七、八年級之部定課程，每週一節課，學生選擇其中一項語別進行學習，並由學校調查學生實際需求與意願開課。」
二、國中七年級及八年級學生應就閩南語文、閩東語文、客家語文、原住民族語文及臺灣手語等五種語文任選一種修習。
三、國中學生除選修本土語文/臺灣手語其中一項語別外，學校應調查學生選修新住民語文之意願，學生有學習意願，俾憑於彈性學習課程開課，並維護學生選習新住民語之權益。
四、本表係提供113學年度國中新生報到時，提供學校開設本土語文/臺灣手語課程類別之依據，且以鼓勵持續學習同一種語文為原則，倘確有更換語文類別之需求，應持續至少一年方得更換；另語言學習持續性，有利提升學生學習成效及興趣，舊生不另行調查，惟需更換語別可向學校提出申請。
五、學校開課時，視各類語文課程選習學生數，得以班群方式打破班級或年級界限，依學生選習語言類別編組，倘未依國小階段修習語別選習者，應依語文評估工具了解語文級別(https://pt.iformosa.com.tw/)，並依級別安排課程；學生之學期成績，依其所選修語文成績做計算。
六、本表填寫完畢，並經家長同意簽章後，請於 月 日前繳回各班級任老師(或導師)。