3-2-2澳花國民小學疑似食物中毒調查表

班別

座號

姓名

性別

是否發病

攝食日期

發病日期

就醫診所

就醫時間

攝時後發生症狀

攝食來源

攝食食品名稱

備註

噁心

嘔吐

腹瀉

腹痛

發燒

蕁麻疹

時

分

時

分