食品中毒案件個案訪問表（校園）
班級：
填表日期：
年
月
日
時
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一、個案姓名：
性別：□男 □女 年齡：
二、症狀開始發生時間：
月
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時
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三、症狀：（可複選）
□拉肚子、□嘔吐
□發癢、□發疹、□其他
四、症狀發生前進食情形（包括用餐時間及所食用食品）
第0餐（ | 第1餐（ | 第2餐（ | |
進 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
食 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
食 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
品 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
名 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
稱 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
五、是否就醫：□是 □否 就醫時間：
月
日
時
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就診醫院診所名稱：
六、是否住院：□是 □否
食品中毒案件個案訪問表（校園）
班級： ○ 年 ○ 班 填表日期： 101 年 11 月 8 日 9 時 00 分
一、個案姓名： 石○品 性別：□男 ■女 年齡： 10
二、症狀開始發生時間： 11 月 7 日 14 時 30 分
三、症狀：（可複選）
■拉肚子、■嘔吐
□發癢、□發疹、□其他
四、症狀發生前進食情形（包括用餐時間及所食用食品）
第0餐（11月7日12時00分） | 第1餐（11月7日10時00分） | 第2餐（11月7日7時30分） | |
進 | 白飯 ■有吃□沒吃 | 肉鬆麵包 ■有吃□沒吃 | 豆漿 ■有吃□沒吃 |
食 | 豬排 ■有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 | 蛋餅 ■有吃□沒吃 |
食 | 炒青菜 □有吃■沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
品 | 玉米湯 ■有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
名 | 香蕉 □有吃■沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
稱 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 | □有吃□沒吃 |
五、是否就醫：■是 □否 就醫時間： 11 月 7 日 18 時 00 分
就診醫院診所名稱： 健康醫院
六、是否住院：□是 ■否
