登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表
檢查日期： 年 月 日
檢查地點： 縣(市) 鄉鎮市(區) 村(里) 路(街) 段 巷 號
一．您的住家屋外或周圍環境是否有下列容器： | ||||||
1.空瓶、空罐 | 有□ | 無□ | 這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。 | 是□ | 否□ | |
2.陶甕、水缸 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
3.杯子、碟子、盤子、碗 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
4.鍋、壺 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶等) | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
7.椰子殼 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
8.廢輪胎、廢安全帽 | 有□ | 無□ | 請移除或以土填滿並種小花等植物。 | 是□ | 否□ | |
9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚 | 有□ | 無□ | 裡面是否阻塞積水？（若有請立即疏通） | 是□ | 否□ | |
10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱 | 有□ | 無□ | 是否有開口？內部是否有積水？是否倒置或密封保持乾燥？ | 是□ | 否□ | |
11.不使用或未加蓋的水塔（蓄水塔） | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網 | 有□ | 無□ | 儲水容器請記得加蓋或蓋細紗網，不用時倒置。 | 是□ | 否□ | |
14.寵物水盤、雞、鴨、家禽、鳥籠或鴿舍內飲水槽、馬槽水 | 有□ | 無□ | 是否一週換水一次並刷洗乾淨？ | <p style="text-justify: inter-ideograph; line-height: 13pt; margin: 0cm 0cm 0pt; letter-spacing: | ||