宜蘭縣蘇澳鎮士敏國民小學校園環境定期自我檢查表
檢查日期： 100 年 5 月 檢查人員：
壹、清除登革熱病媒蚊孳生源：
一、教室外是否有下列廢棄物 | |||||
1.空瓶、空罐 | □ | □ | 前揭廢棄物容器是否已清除（若未清除請馬上動手清除）。 | □ | □ |
2.陶甕、水缸 | □ | □ | □ | □ | |
3.杯子、碟子、盤子、碗 | □ | □ | □ | □ | |
4.鍋、壺 | □ | □ | □ | □ | |
5.寶麗龍製品或塑膠製品 | □ | □ | □ | □ | |
6.桶子 | □ | □ | □ | □ | |
7.廢輪胎 | □ | □ | □ | □ | |
8.廢棄冰箱或洗衣機 | □ | □ | □ | □ | |
9.其他（任何廢棄容器） | □ | □ | □ | □ | |
二、校內是否種花、種菜或水生植物？ | |||||
10.花盤、花瓶、插水生植物 容器。 | □ | □ | 是否一週換水一次，並洗刷乾淨？ | □ | □ |
11.花盆底盤 | □ | □ | 是否一週倒水一次？ | □ | □ |
12貯水容器（水缸、水泥槽 、水桶、陶瓷） | □ | □ | 是否加蓋密封？ | □ | □ |
三、其他 | |||||
13.積水地下室 | □ | □ | 是否清除積水？ | □ | □ |
14.冰箱底盤、開飲機水盤 | □ | □ | 是否一週倒水一次？ | □ | □ |
15.戶外暫不使用之容器 | □ | □ | 是否倒置，保持乾燥？ | □ | □ |
16.竹林中的積水竹筒 | □ | □ | 是否鋸於竹節？ | □ | □ |
17.樹幹上的樹洞 | □ | □ | 是否以土或其他方式填滿？ | □ | □ |
貳、學校有否每天整頓環境衛生？□ 有 □ 沒有
參、學校有否辦理登革熱防治活動？□ 有
場次
參加
□ 沒有
宜蘭縣蘇澳鎮士敏國民小學校園環境定期自我檢查表
檢查日期： 100 年 6 月 檢查人員：
壹、清除登革熱病媒蚊孳生源：