宜蘭縣100年度國民小學能源教育創意教案競賽
【報名表】
編號
| （由岳明國小填寫）
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學校名稱
| 宜蘭縣蘇澳鎮育英國民小學
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教案名稱
| 能源奇兵
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姓名
| 參賽者身份
| 聯絡電話
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魏錦華
| R教師
□ 代理教師
□ 代課教師
□ 實習教師
| 電話（公）：03-9901294
手機：0921174860
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T850129@ilc.edu.tw
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作品參賽紀錄調查：
R未曾參加過他項競賽
□ 曾參加過他項競賽但未獲獎，競賽名稱：
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附件2：教案格式
壹、 主題名稱：
貳、 設計者(學校全銜+姓名)：
參、 領域主題：
肆、 教學時間：O節（以2節為上限，每節約40分鐘）
伍、 設計理念：
教學對象
| □中低年級□高年級
| 活動時間
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教學目標
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能力指標
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教學材料準備
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教學活動
| 活動說明
| 教學時間
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一、 引起動機
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二、 課程內容
| 請附教具設計圖稿
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學習評量
| 請附學習單附件
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陸、 參考資料：
附件3：切結書
宜蘭縣100年度國民小學能源教育創意教案競賽
【作品原創切結書】
本參賽教案確實為本人原始創作且親自製作完成，並無假以他人或抄襲仿冒他人之情事，且未曾於他項競賽中獲獎。
如違反規定經查證屬實，主辦單位得立即取消本人之參賽資格；若為得獎作品，則無條件歸還已領之獎狀與獎金並接受相關罰則。又若造成第三者之權益損失，由本人負完全法律責任，與主辦單位無涉。
參賽者簽名：魏錦華
身分證字號：G120688374
中華民國 年 月 日
附件4：授權同意書
智慧財產權轉移授權同意書
立同意書人因報名參加宜蘭縣100年度國民小學能源教育創意教案競賽，同意將報名參賽之得獎作品無償授權主辦單位、承辦單位及協辦單位為教育或推廣上述競賽之目的而重製、摘錄並在大眾媒體上刊播及動態展示，且對作品具有修改的權力。
此致
承辦單位：宜蘭縣政府教育處
協辦單位：宜蘭縣岳明國小
立同意書人:魏錦華
學校名稱：宜蘭縣蘇澳鎮育英國民小學
姓名：魏錦華
簽名：
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