校園室內空氣品質自主管理紀錄表
學校名稱： 宜蘭縣立南澳高級中學 |
地 址： 宜蘭縣南澳鄉蘇花路2段301號 |
填報單位： 總務處 填報人: 方秋微 |
聯絡電話： 9981024 E-mail: mailto:t860911@ilc.edu.tw |
提報單位：宜蘭縣立南澳高級中學
中 華 民 國 99年 1 月 1 日
校園室內空氣品質自主管理紀錄表目的及精神
目前研擬中之「室內空氣品質管理法」草案精神，係要求各類場所執行自主管理，並依場所特性撰寫「室內空氣品質自主管理計畫書」，藉由書面及實務管理之相互配合，達自主管理之目的。而此法管制重點，著重於各類場所室內空氣品質是否符合環保署公告之室內空氣品質標準，故經各方討論後，研議「校園室內空氣品質自主管理紀錄表」，並達下列目的：
l 協助瞭解場所之現況與特性，以釐清污染來源
- l 希冀藉由自主管理制度推動以減少檢測支出及需求
- l 由校園室內空氣品質『自主』管理推動
- l 釐清因行政及維護管理之污染成因，並提擬優先改善計畫
- l 彙整分析場所特性以撰寫自主管理計畫書〈由本自主管理記錄表，另加上改善管理計畫書、室內空氣品質檢測數據等附件，即為自主管理計畫書〉
使用對象與說明：
本表旨在協助各公私立校園室內空氣品質專責人員〈指由校方指派人員，接受室內空氣品質管理訓練合格者〉，對其所屬之場所進行基本資料填寫與潛在污染源調查，並撰寫自主管理計劃，以使專責人員瞭解場所現況，以便進行後續管理維護工作。
本表填寫分為兩階段，首先為校園基本資料填寫後，接續為第一階段與第二階段，第一階段目的為考量校園室內空氣品質管理人員填寫之便利，於較短時間及有效率方式下，清查校園內各建築物使用狀況，並依據本表篩選機制篩選使用率高且室內空氣污染對於使用之師生有健康危害疑慮之建築物，列為後續室內空氣品質優先管理及改善對象，以針對主要問題建築物進行後續深入污染源診斷及調查，提供有效之室內空氣品質改善管理措施。第一階段表H01之總積分高於40分之建物，進入必須第二階段做細部查核。
第二階段為各棟建築物室內空氣品質自主管理資料，以一棟建築物為單位進行填寫，若有多棟建築則需標出建築物編號，最後將各建築物表單彙整成冊。本表最後為室內空氣品質管理相關人員及單位聯繫清單及相關附件。
本部研議「校園室內空氣品質自主管理紀錄表」之表格填寫內容與資料，僅提供各校釐清污染來源以進行室內空氣品質自主管理之用，並不作為未來室內空氣品質良窳與查核之依據；未來室內空氣品質之管制或查核，將以各校場所進行室內空氣品質檢測後，是否能符合學校場所室內空氣品質標準為主要查核與管制依據。
校園室內空氣品質自主管理紀錄表清冊
填表說明:
- 1. 請就整體室內空氣品質計畫書內容及表格進行檢視填寫，並於完成之項目中□打ü
- 2. 表B01、S01至S04請以單一棟建築物為單位進行巡查填寫，貴單位若有多棟建築或場所，請自行影印使用並彙整裝訂成冊
確認攔位 | 表格編號 | 表單名稱 | 填表目的 | 填表時機 | ||
校園室內空氣品質自主管理基本資料 | ||||||
□ | C01 | 專責人員基本資料表 | 其目的在於確認場所是否建置合格室內空氣品質專責人員，及基本資料之建置。 | 1. 初次填寫自主管理紀錄表 2. 每學期確認人員及建物是否變更，變更時亦須進行修正 | ||
□ | C02 | 校園名稱及建築物基本資料 | 取得場所各項基本資料，作為室內空氣品質不良之可能原因判別與問題解決之分析參考。 | |||
第一階段 (建築物清查) | ||||||
□ | H01 | 校園建築物使用狀況清查表 | 篩選須優先執行室內空氣品質管理改善之建物。 | 1. 初次填寫自主管理紀錄表 2. 每學期確認建物是否變更，變更時亦須進行修正 | ||
第二階段 (列管對象細部查核) | ||||||
□ | B01 | 室內裝修材料基本資料描述 |
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□ | S01 | 空調系統查核紀錄表 |
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□ | S02 | 空調水系統查核紀錄表 | 可初步判別是否可能有嚴重的室內生物性污染、可能來源，及水系統的運作和抑制劑添加是否正常等。 | |||
□ | S03 | 污染物來源查核紀錄表 | 提供判別室內/室外空氣污染來源分析。 | |||
□ | S04 | 校園室內空氣品質管理方針及管理執行計畫檢核 |
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□ | D04 | 校園室內空氣品質管理相關人員及單位聯繫清單 | 可清楚知道執行各項室內空氣品質自主管理的單位與人員資料，及其聯絡方式，以強化自主管理維護系統。 | |||
附件
| □ 室內空氣品質管理專責人員認證文件 □ 冷凍空調裝修技師或技術士，請檢附認證證明文件影本一份 □ 若有室內空氣品質改善管理計畫書，請檢附之 □ 室內空氣品質檢測結果 |
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C01專責人員基本資料表
中文姓名 | 方秋微 | 職稱 | 事務組長 | |
現職資料 | ||||
學校名稱 | 宜蘭縣南澳高級中學 | 聯絡電話 | 9981024 | |
辦公處室 | 總務處 | 傳真 | 9982482 | |
電子郵件信箱(e-mail) | na0405@mail.e-land.gov.tw | |||
負責工作 (請依條列方式填寫) | 總務工作
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教育背景（請填寫最高學歷） | ||||
學 歷 | □國中 □高中 □專科 □學士 ■碩士 □博士 | |||
學校名稱 | 佛光大學 | 修業起迄期間 | 民國 92 年 9 月至 | |
修習科系所 |
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其他證照
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. | |||
室內空氣品質專責人員訓練班認證 | _______年_______月________日 (請檢附認證證明文件影本一份於附件中) | |||
C02校園名稱及建築物基本資料表
學校名稱： 宜蘭縣立南澳高級中學
學校地址： 宜蘭縣南澳鄉蘇花路2段301號
學校負責人： 校長 游春生
一、場所基本資料 |
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1. 學校場所使用性質 | □小學 托兒所/幼稚園 ■高中 □國中 |
2. 學校所在區域特性 | □1. 都會區 □2. 文教區 □3. 行政區 □4. 住宅區 □5. 農業區 □6. 商業區 □7. 工業區 □8. 風景區□9. 特定專用區 ■10. 其他 |
3. 學校主要構造 | □1. 木造 □2. 磚造 ■3. 鋼筋混凝土結構 (RC) □4. 鋼骨結構 (SC) □5. 其他___________________ |
4. 是否含停車場 | ■是（位於：地上/地下 樓）□否 |
5. 學校人數 | 學生__520_____人 教職員__60____人 |
6. 常年風向 | ___東北_______ |
7. 校地總面積(m2) | ___24499_____ (m2) |
8. 建置全體學生健康檢查 | ■有 □無 □紀錄是否常更新 |
第一階段篩選-H01校園建築物使用狀況清查表
- ※ 列管優先順序由各建築物總積分決定，總積分越高者代表其相對污染相對於其它建築物嚴重，須列為優先管理改善對象。若總積分高於40分之建物，則必須進入第二階段填表B01、S01至S04。
分類 項目 | 調查項目 | 判別標示 | 建物 名稱 代號 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
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使用狀況 | 學生每天平均停留時間超過6小時 | 有:1 無:0 | A | 1 |
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啟用年份超過15年 | 有:1 無:0 | B | 0 |
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室外背景環境 | 惡臭源〈如：家禽、家畜或寵物飼養場，垃圾場等距建物10公尺內〉 | 有:1 無:0 | C
| 0 |
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廢氣源〈如：建物鄰接主要幹道週遭交通流量大、停車廢氣、餐飲排放油煙廢氣、焚化爐和工業廢氣等距建物10公尺內〉 | 有:1 無:0 | D | 0 |
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其他〈如：建築工地、加油站等距建物10公尺內〉 | 有:1 無:0 | E | 0 |
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室內污染源 | 建築物漏水或發霉或壁癌情形 | 有:1 無:0 | F | 1 |
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3個月內建築物曾裝修 | 有:1 無:0 | G
| 0 |
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教室內鋪設大面積(達室內面積1/3以上)塑膠或皮革類地毯 | 有:1 無:0 | H
| 0 |
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教室內地板為實木地板 | 有:1 無:0 | I | 0 |
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教室內使用事務機具(如列表機、電腦等)或臭氧/負離子空氣清淨機 | 有:1 無:0 | J | 1 |
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天花板含石綿 | 有:1 無:0 | K | 0 |
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教室內使用粉筆或白 板筆等耗材 | 有:1 無:0 | L | 1 |
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室內通風換氣 | 使用獨立式冷氣機或風管機〈FCU〉 | 有:1 無:0 | M | 0 |
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總積分 = 12.5*(A+B) + 8.3*(C+D+E) + 3.6*(F+G+H+I+J+K+L) + 25*M | 23.3 |
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優先列管順序(總積分≧40分之建物須進入第二階段) |
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第二階段-細部查核
B01-____(請填建物代號)室內裝修材料基本資料描述
專責人員簽名：____________________填表日期(民國)： 年 月 日
※ 以下選項可「複選」，以教室內大量使用材料為主
室內主要地板材質 | □地毯(毛質材料) □塑膠地墊(巧拼) □石材
□實木材質、夾板材質 □磁磚
□其他材質________ □不清楚 |
室內主要牆面材質 | □壁紙 □木質 □油漆
□瓷磚 □其他材質________ □不清楚 |
室內主要天花板材質 | □壁紙 □矽酸鈣板、石膏板 □塑膠板
□油漆 □其他材質________ □不清楚 |
室內主要窗簾材質 | □無 □有 (□塑膠 □金屬 □紡織品 □其他材質________□不清楚) |
室內主要家具材質 | 櫥櫃類 □木質 □塑膠 □金屬 □其他材質________ □不清楚
桌椅沙發類 □木質 □塑膠 □布織 □金屬 □其他材質________ □不清楚 |
S01-____(請填建物代號)空調系統查核紀錄表
專責人員簽名： 填表日期(民國)： 年 月 日
冷凍空調管理人員簽名： 空調系統啟用年份(民國)：
填表說明:
1. 請協同貴單位空調系統管理人員，就校園室內場所通風系統各部位依序檢視回答，並於□中打 Ö 或填上數值。
2. 若教室有多種通風系統，請自行影印使用。
註: 冷凍空調裝修技師或技術士，請檢附認證證明文件影本一份於附件中
一、通風系統形式
□ | 1. 中央空調 |
| 空調箱 請填寫A項 |
| 風管機 請填寫 B項 |
| 空調箱及風管機併用 請填寫A及B項
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□ | 2. 箱型冷氣機、分離式冷氣機、窗型冷氣機 請填寫C項
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□ | 3. 自然通風 (無上述系統者) 請填寫D項 |
二、空調內部系統查核表
有此設施 | 項目 | 是 | 否 | 附註 |
A. 空調箱 | ||||
□ | 空調濾網 | |||
| 空調箱最外層濾網定期清洗及更換 |
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| 清洗及更換__次/日或週或月或年 |
| 空調箱內部濾網定期清洗及更換 | 清洗及更換___次/日或週或月或年 | ||
| 過濾裝置無污垢、長霉、或結露 | |||
□ | 氣流控制閥 | |||
| 外部空氣引入和廢氣排出等開閥正常 |
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□ | 風扇 | |||
| 風扇周遭乾淨無積水 |
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| 風扇皮帶定期更新 |
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| 更換頻率 次/日或週或月或年 |
風扇機組沒有鏽蝕 |
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B. 風管機 | ||||
□ | 風扇 | |||
| 散熱鰭片乾淨 |
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皮帶鬆緊無斷裂 |
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□ | 排水系統 | |||
排水管通暢且排水盤無積水 | ||||
C. 冷氣機 | ||||
冷氣機無漏水情形且濾網定期清洗/更換 | 清洗頻率 次/日或週或月或年 | |||
溫度調控在15~28 ℃ |
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冷氣機出風口無累積灰塵 |
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冷氣機具有可切換至換氣功能的裝置 |
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D. 其他空調相關設施 | ||||
□ | 廁所排氣裝置 | |||
| 廁所設置獨立排氣裝置 |
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廁所牆面及天花板沒有積水或發霉 |
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□ | 室內停車場或車庫排氣裝置 | |||
| 設置獨立排氣裝置 |
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採固定時間啟動排氣機 |
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| 每日排氣機開啟時間________ | |
排氣口緊鄰建築物入口或窗口 |
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S02-____(請填建物代號)空調水系統查核紀錄表
(室內採自然通風或採獨立空調設備者無須填寫此表)
專責人員簽名： 填表日期(民國)： 年 月 日
空調水系統管理人員簽名： 空調水系統啟用年份(民國)：
填表說明:
1. 請就各棟建築或獨立場所儲水相關系統進行檢核，僅於□中打" Ö "或填上數值，每一問題均為單選題，若有特殊狀況則於備註欄上填寫說明。
有此設施 | 項目 | 是 | 否 | 附註 |
□ | 空調冷卻水塔 | |||
| 冷卻水管路通暢沒有堵塞或溢流 |
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| 冷卻水塔定期清洗，週遭乾淨無積水 |
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| 清洗頻率 次/日或週或月或年 |
| 定期投擲制菌劑、除藻劑 |
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| 投藥頻率 次/日或週或月或年 |
| 水塔內部沒有明顯生鏽與滲漏情形 |
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| 水塔無污泥或青苔沉積 |
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| 排水管乾淨且功能正常 |
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| 防護網完整無破損 |
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□ | 空調冷水儲存槽 |
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| 冷水儲槽定期清洗 |
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| 清洗頻率 次/日或週或月或年 |
冷水儲存與出水前曾進行前處理 |
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定期投擲制菌劑、除藻劑 |
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| 投藥頻率 次/年 | |
定期進行微生物(如細箘、退伍軍人箘、青苔、藻類汙泥等)檢測 |
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其他需登載事項 | ||||
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S03-____(請填建物代號)污染物來源查核紀錄表
專責人員簽名： 填表日期(民國)： 年 月 日
填表說明:
1. 請各棟建築或獨立場所室內空間依序檢視回答，僅於□中打" Ö "，每一問題均為單選題，並填寫潛在污染源之位置，若有特殊狀況則於備註欄上填寫說明。
來源類別 | 是 | 否 | 無法判斷 | 樓層/地點 | 備註 |
1. 附近排放來源 (請觀察建築物外牆立面距離10公尺內是否有以下空氣污染源) | |||||
有大型家禽、家畜或寵物飼養場 |
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有建築工地 |
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有焚化爐 |
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有加油站 |
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有工業廢氣 |
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有垃圾區 |
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建築物鄰接交通幹道 |
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