宜蘭縣立員山國民中學廁所清潔檢查紀錄表
學年度第 學期
第 週
月 日至 月 日
負責班級： 年 班
□ 一樓 □男廁
□ 二樓
□ 三樓 □女廁
星期 ( ∕ ) |
| 優良 | 可 | 不佳 |
地面 |
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便盆 |
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洗手檯 |
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鏡子 |
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垃圾桶 |
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氣味 |
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掃具 |
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盆栽 |
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香皂 | 有 | 無 |
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星期 ( ∕ ) |
| 優良 | 可 | 不佳 |
地面 |
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便盆 |
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洗手檯 |
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鏡子 |
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垃圾桶 |
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氣味 |
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掃具 |
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盆栽 |
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香皂 | 有 | 無 |
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衛生組
星期 ( ∕ ) |
| 優良 | 可 | 不佳 |
地面 |
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便盆 |
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洗手檯 |
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鏡子 |
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垃圾桶 |
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氣味 |
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掃具 |
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盆栽 |
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香皂 | 有 | 無 |
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星期 ( ∕ ) |
| 優良 | 可 | 不佳 |
地面 |
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便盆 |
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洗手檯 |
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鏡子 |
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垃圾桶 |
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氣味 |
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掃具 |
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盆栽 |
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香皂 | 有 | 無 |
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星期 ( ∕ ) |
| 優良 | 可 | 不佳 |
地面 |
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便盆 |
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洗手檯 |
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鏡子 |
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垃圾桶 |
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氣味 |
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掃具 |
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盆栽 |
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香皂 | 有 | 無 |
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導師 檢查人
