1-8結合社會資源推動環境教育
說明：連續２學年與立宜蘭大學FUN科學到東部系列講座活動工作小組合作規劃本校年度環境教育相關宣導活動。
「FUN科學到東部」系列講座活動報名表
這是FUN科學到東部系列講座活動的報名表，煩請您填寫本表。(本報名表資料內容僅供主辦單位辦理FUN科學到東部系列講座活動規劃使用。個人資料予以保密，絕不對外公開。) 感謝您撥冗填寫此份報名表！
報名方式：請將報名表傳真或Email至國立宜蘭大學FUN科學到東部系列講座活動工作小組。
報名期限：102年8月1日起開始受理報名，報名截止期限：至50場演講額滿為止。
承辦人員：劉儒昇
聯絡電話：（03）9357400 分機：7005
傳 真：（03）9321600 E-mail：jsliu@niu.edu.tw
1. 聯絡人姓名： 林碧芬 服務單位：宜蘭縣立三星國中
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職稱：衛生組長 辦公室電話： 03-9892012轉233 傳真：03-9893196
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行動電話：0918010252 電子郵件：pifen@ilc.edu.tw
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郵遞區號＋郵寄地址：266宜蘭縣三星鄉月眉村（路）５４號
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2. 請問貴單位希望申請幾場專題演講
( )1場 (ü)2場 ( )3場 ( )4場
3. 在102年9月至103年6月，貴單位希望於何時舉辦演講（請填寫一個或數個確切日期、時間，例如102/09/01 上午10:00-12:00，演講時間須介於90-180分鐘）
102.9.27 下午14:15-16:00
102.12.6 下午14:15-16:00
4. 請問貴單位希望該演講的主題為（請依意願次序填寫講者姓名/演講主題）
第一意願 王金燦 / 環境能源 第二意願 胡焯淳 /生活fun化學東臺灣綠色能源應用
第三意願 ___________/___________________第四意願___________/_________________________
第五意願 ___________/___________________第六意願___________/_________________________
5. 請問貴單位希望講題的難易程度適合於
(ü)國中程度 ( )高中程度 ( )大學程度 ( )研究所程度 ( )其它
6. 請問貴單位預估演講的聽眾人數約為幾人?(請儘可能填寫精確人數)
５５０ 人
7. 請問貴單位預計舉辦演講的場地位於哪個縣市
( )基隆市 (ü)宜蘭縣 ( )花蓮縣 ( )台東縣 ( )蘭嶼、綠島 ( )屏東縣
8. 請問貴單位可否提供錄影設備與人員?
◎(ü) 可提供錄影設備與人員 ( ) 僅有錄影設備 ( ) 僅有錄影人員 ( ) 無錄影設備與人員
◎(ü) 可提供照相設備與人員 ( ) 僅有照相設備 ( ) 僅有照相人員 ( ) 無照相設備與人員
9. 請問貴單位演講場地為？(請確實填寫如:本校體育館/會議室/視聽教室等)
本校體育館或視聽室 。
10. 請問貴單位演講場地可否提供視聽設備？（部分講師會播放短片配合講演）
可提供視聽設備 。
11. 請問貴單位是否有其他特別的需求？
無。
