宜蘭縣立利澤國民中學學生健康檢查通知單暨同意書
親愛的家長您好：
為增進家長及學校更加瞭解貴子弟的健康情形，本校依據92年6月25日教育部台參字第0920082231A號、行政院衛生署署授國字第0920008137號令發佈之『學生健康檢查實施辦法』辦理。健康檢查是一種積極預防保健的篩檢措施，檢查結果可做為學生健康自我管理的依據，並提供教師做為安排學生學習活動之參考，透過檢查早期發現、早期治療，以維護及促進學生健康。同時，若檢查有異常即需要進一步複查矯治；若檢查結果為陰性表示檢查當時沒有明顯異常，對於未來的健康狀況，仍建議持續定期接受相關之健康檢查。
本校擬於 104年10月19日由 組成之健康檢查醫療團隊蒞校進行學生健康檢查，請貴家長詳閱辦理內容及相關注意事項說明：
（一）檢查項目：
頭、頸、眼、耳、鼻、喉、胸（含心肺、胸廓異常等）、腹部(含異常腫大等)泌尿生殖器、脊柱四肢、皮膚、尿液及血液等。
（二）當天請穿著體育服裝（或上下身可分開的服裝），天氣冷可另加外套，避
免穿緊身套頭服裝。
（三）如果同意受檢，當天請勿缺席；若因故缺席，請通知老師轉知健康中心，應配合另擇期補行檢查。
（四）檢查前請做好個人衛生（潔牙、沐浴），以方便醫生檢查。
（請沿此線撕下後交由貴子弟交回導師送回健康中心備查）
正面
請接背面詳閱
（五）抽血檢查
反面
1.檢查當日需空腹。
2.如曾有抽血不適現象，應告知校護及羅東博愛醫院工作同仁。
（六）胸部、腹部及男生泌尿生殖器檢查時，檢查場地會有安全及適當之遮蔽，並有老師、工作人員、志工媽媽或醫護人員在現場協助，維護學生隱私。檢查胸、腹部時會鬆開衣服，進行觸診、叩診或聽診；檢查男生泌尿生殖器官時，會請他將褲子褪下，露出腹部和大腿，以便進行觸診及視診，請您給予貴子弟妥適說明，以減輕焦慮。基於尊重隱私權如您不同意貴子弟在校內進行血液、胸、腹部及泌尿生殖器檢查，請您自行帶至醫療院所檢查，費用自理，並於104年11月15前繳交正式檢查報告至健康中心彙整。
（七）本校執行健康檢查工作完成時，會發給學生「健康檢查結果通知單」，若檢查結果初步發現有異常，請您於二週內陪同子女前往鄰近醫療院所進行複查(若持「健康檢查結果通知單」回○○○○醫院進行複查，第一次掛號費予以優免)，並於一個月內將複查及矯治結果註記於「健康檢查結果通知單」之回條上交還學校老師。學校將依複檢結果建立學生健康資料，進行學生健康追蹤管理。
（八）如有任何疑問，歡迎您逕洽學校衛生組或健康中心詢問，
電話： 。
感謝您對本次活動的支持，敬請繼續與我們共同關心貴子弟的健康，養成學生良好的衛生保健習慣。
健康中心敬啟 年 月 日
（請沿此線撕下後交由貴子弟交回導師送回健康中心備查）
宜蘭縣立 國民中學學生健康檢查回條暨受檢同意書
年 班 座號: 姓名：
※檢查項目：【頭、頸、眼、耳、鼻、喉、胸（含心肺、胸廓異常等）、腹部(含異常腫大
等)泌尿生殖器、脊柱四肢、皮膚、尿液及血液】
（茲僅以勾選方式請二者勾選其一）
□ 1.本人（家長）及學生已詳閱並知悉本通知各項說明，並同意在校內配合健康檢查各項內容實施檢查。
□ 2.本人（家長）及學生已詳閱並知悉本通知各項說明，配合健康檢查，但不願在校內接受下列勾選項目之檢查：
□ 抽血 □ 胸部 □ 腹部 □ 男性泌尿生殖器檢查，會自行帶至醫療院所檢查，並於 月 日前繳交正式檢查報告至健康中心彙整。
家長請以原子筆簽全名： 關係： 年 月 日
同意書回條
