宜蘭縣金洋國小110學年度本土語言選修課程調查表
| 班級 | ( )年忠班 | ||
| 學生姓名 | |||
| 選習本土語言類別(限一種) | ( )閩南語 | 客家語 （ ）四縣腔 （ ）海陸腔 （ ）饒平腔 （ ）詔安腔 （ ）大埔腔 | 原住民語 （ ）賽夏語 （ ）雅美語 （ ）邵語 （ ）葛瑪蘭語 （ ）A 知本卑南語 （ ）A 南王卑南語（ ）A 初鹿卑南語 （ ）A 建和卑南語（ ）B 卓群布農語 （ ）B 卡群布農語（ ）B 丹群布農語 （ ）B 巒群布農語（ ）B 郡群布農語 （ ）C 阿里山鄒語（ ）C 卡那卡那富鄒語 （ ）C 沙阿魯阿鄒語（ ）D 東排灣語 （ ）D 北排灣語（ ）D 中排灣語 （ ）D 南排灣語（ ）E 霧台魯凱語 （ ）E 東魯凱語（ ）E 多納魯凱語 （ ）E 萬山魯凱語（ ）E 茂林魯凱語 （ ）F 汶水泰雅語（ ）F 賽考利克泰雅語 （ ）F 澤敖利泰雅語（ ）F 萬大泰雅語 （ ）G 太魯閣語（ ）G 道澤語 （ ）G 德克達雅語（ ）H 奇萊語 （ ）H 北部阿美語（ ）H 中部阿美語 （ ）H 海岸阿美語（ ）H 馬蘭阿美語 （ ）H 恆春阿美語（ ）I 巴宰語 （ ）I 噶哈巫語 |
| 學生選習本土語言類別程度 | ( )能聽 ( )能聽、說 ( )能聽、說、讀 ( )完全不會 | ||
| 家長使用的母語 | 父親 ( ) 母親 ( ) 祖父（ ） 外祖父（ ） 祖母（ ） 外祖母（ ） | ||
| 家長簽章 | 年 月 日填寫 | ||
| 上課編組 |
填表說明：
一、 本表係提供舊生(國民小學一至五年級、國民中學七至八年級)於五月底前、新生於報到時調查，做為開設本土語言選修課程之依據。
二、 選習之語言類別，國民小學一年級至六年級應就閩南語、客家語、原住民語等三種本土語言任選一種修習，國民中學則依學生意願自由選習，且以鼓勵持續學習同一種語言為原則，倘確有更換類組之需求，應持續至少一年方得更換。
三、 學校開課時，可能以班群方式打破班級界限，依學生選習語言類別編組，實施跑班式協同教學，必要時斟酌降低開班人數。
四、 本表填寫完畢，並經家長同意簽章後，請於5月14日前繳回各班級導師。
教務處謹啟