國民中小學申辦102年(2013)海外華裔青年英語服務營 申請暨初審意見、勘查紀錄表

※學校基本資料

(一)學校名稱：(中文)                          、(英文)                       

(二)學校地址：                                                              

(三)學校網址：                                                               

(四)校長資料：           (先生/女士) Email:                                 

電話:                手機:               

(五)學校總學生數：       ，總班級數：       

申辦學校規劃情形

初審意見

(含場地設備勘查紀錄)

審查委員簽章

一、學校設備

(一)有否有廚房設備?     有否有廚工?     

暑期午餐是否外包?     或將由學校附近餐廳提供?     

(二)校內有否有教師宿舍?     有否學生宿舍?     

或計畫於營隊期間借/租用校外住宿地?    

(三)可提供居住的間數    

其中雙人床間數    、單人床間數   

或每間可入住人數?          房間坪數     ?

有否有空調設備?      或將提供電扇?    

每間房將裝置捕蚊燈?    

(四)居處有否獨立衞浴?     或為公用浴廁?    

有否坐式馬桶?    (衛生紙應由學校充分提供)

(五)有否提供洗衣機?     烘乾機?    

晒衣地點?           (洗衣粉、冷熱飲水應由學校充分提供)

(六)舉辦始業典禮與結業典禮的場所:

1.場地名稱：                  

最大人數容量：      、預計出席人數(含貴賓等)：    

2.舞台大小(寬cmx 深cm)：       

3.音響設備：有無CD播放機?      

如有，為固定式?      手提式?       

      有無錄音機?     

4.場地內有無鋼琴設備?        廠牌:            

5.預定始業式日期與時間：       

規劃邀請貴賓與其職銜：                         

6.預定結業式日期與時間：       

規劃邀請貴賓與其職銜：                         

7.有無張貼學生學習成果海報展示版?         

可張貼大型海報張數為     

8.校內能否製作學生學習過程的簡報      ?

影片      ?

(七)學校能否提供色紙      、彩筆      、繪畫顏料      、

剪刀       

(八)若有需求,可提供多少台彩色印表機供志工們使用：     

(九)可否開放辦公室電腦供學生上網?     

二、營隊活動規劃

(一)將參與本活動的年級為：      人數：    

(以50名為原則；惟如報名學生過多，建議優先甄選真正具學習英語動機的學生)

(二)校方期望能分配到的志工數?        

(三)校方依據住宿環境及相關條件，期望能分配到的志工性別比率?

     女生：男生：     ：    

(志工分配比例將依遴選狀況予以調整，惟歷屆均以女生多於男生，每位志工負責指導6~8位學生，教學成效最佳)

(四)校內統籌此營隊活動之教師/主任：                   

聯絡電話：                   手機：                 

Email：                                       

【此為辦理學校總窗口，後續必須出席本部國民及學前教育署召開之辦理說明會及相關籌備會議】

三、課程規劃

(一)每日預定教學堂數        、每堂幾分鐘       

第一堂課開始時間:       

(二)午餐與午休時段       、下午第一堂課開始時間      、最後一堂課結束時間      

(三)每日志工教學時數       ，舉行教學檢討會議時段         

(四)活動期間中，同時期的其他校內活動名稱?                      

時間為          ，預估參加學生數?    

參加英語營的學生會否同時參加前述活動?    

(五)在活動期間將協助英語教學、維持教室秩序的教師中文、英文姓名            手機            Email                

(教師Email將會公佈於網頁)

(六)活動期間，將負責志工個人表現評量工作的教師中文、英文姓名

(七)從3~7月間,可回答志工英語教學疑問題的教師資料：

    1.中、英文姓名:           

    2.手機:          3.Email:                 

4.Skype:              5.MSN：               

(Email將公佈於網頁，此為志工與學校間溝通的重要環節，與教學成效有絕對相關性)

(八)志工採小組教學,請說明學生分組方式或原則:               (依能力、興趣、年級等)

(建議以學生英語能力分班，讓志工每天負責固定的一群學生，教學效果會較佳。請學校在4月中旬前，提出學生分組名單電子檔，並簡述各組英語程度，以備上網。)

(九)可否配合每日拍攝活動照片?        並配合每日傳送6張照片供上網?      

(十)營隊期間可否拍攝教學活動影片?      可否製成CD送志工留念?      

四、生活照顧

(一)夜間負責校園安全督導人員姓名：               

手機：                    

(二)校內負責提供志工生活必需品的人員姓名：            

(三)週末負責帶領志工做近程活動或旅遊的

人員姓名：                 手機:                    

(四)目前規劃的週末近程活動或旅遊的地點與概略行程：

(五)如果颱風來襲，請依颱風強度不同，簡述學校將採取的措施(如是否移居、是否派老師在宿舍陪同照護、颱風日餐飲規劃、緊急連絡人及電話號碼等) ：

五、教育訓練期間及營隊活動期間，協助擔任校方課程輔導員資料：

(一)課程輔導員之目的在於協助華裔志工於教育訓練期間及營隊活動期間課程輔導及生活輔導。辦理學校之課程輔導員推薦優先以本校英語教師為首、次之為同縣(市)他校英語教師、再次之為其他縣(市)英語教師。所推課程輔導員需能以英語進行溝通暨協助志工進行教學活動(含教案設計、每週課程安排、教學資源搜尋暨工作日誌撰寫)。

(二)請各校將推薦名單填寫於下列表格1中，若無適當推薦名單，請勾

   選2由直轄市、縣(市)政府推薦。

※請學校於兩項擇一勾選，此項將為評選重要選項之一

1.□學校可推薦課程輔導員順位表

2.□學校無適當可推薦教師，需請直轄市、縣(市)政府協助推薦

(一) 學校可推薦課程輔導員

審核通過名單：

姓名：

原因

(二)學校無適當可推薦教師，縣內推薦之輔導員名單：

姓名：

原因

初審結果

綜合意見

□    通過初審，同意推薦

推薦優先順序___________

□未通過初審，不同意推薦。

教育部國民及學前教育署補助計畫項目經費

▓申請表

□核定表

擬向其他機關與民間團體申請補助：▓無□有

（請註明其他機關與民間團體申請補助經費之項目及金額）

教育部：              元，補助項目及金額：

XXXX部：………………元，補助項目及金額：

經費項目

計畫經費明細

教育部核定計畫經費

（申請單位請勿填寫）

單價（元）

數量

總價(元)

說明

金額（元）

說明

人

事

費

學校人員加班費

(工作人員費用)

學校編制內人員以加班費每人每小時最高300元計

業

務

費

工作費

(工作人員費用)

非編製內人員(含大專生)得以每人每小時109元，一日最多8小時計算

※前項加班費暨本項工作費合計，每校最多補助2萬5000元

接送志工青年交通費

7/5、7/20(離島7/19)含該校帶領教師及所需志工往返交通費（劍潭青年活動中心-學校-寶島參訪集合地點），

請依據補助項目及標準第1項學校所屬區域提報申請

教材費

每校酌予補助2萬元

志工青年

伙食費

16天（102年7月5日至102年7月20日）

參與學童午餐費

70

10天（僅補助至多50位學童）

營隊期間學校工作人員午餐費(含大專生、英語專長替代役男)

80

15天（102年7月6日至102年7月20日）

(員額須配合計畫書數目)

參與學童交通接送費

10天（僅補助至多50位學童），依實核支，無則免編列

志工活動費

每位志工青年5,500元

(含週末活動交通費、活動費及學校購置膳宿基本用品之費用，其餘活動安排所需物品等)；另本項經費亦含括週末帶隊志工教師之活動費、交通費)

離島志工提前返臺住宿費

800

金、馬、澎湖等離島地區志工7/19先行返臺住宿，每人至多補助800元

學校說明會交通費

3人

*2趟

(3月29日)每校最多3人2趟(來回、依實核支)

學校說明會住宿費

離島、花東、特偏遠地區學校會議前一天住宿費(每人上限1400) (依實核支)

課程輔導員說明會交通費

1人

*2趟

(5月31日)每校1人2趟(來回、依實核支)

課程輔導員教育訓練交通費

課程輔導員往返學校-劍潭青年活動中心，依實核支

6/30,7/5

課程輔導員學校座談會交通費

250

1

營隊活動前置準備座談會於7月6日進行者，另補助到校之短程車資(依實核支)，上限為250元。

課程輔導員7/5返校教育訓練住宿費

7/5課程輔導員返校，學校過度偏遠之住宿費，至高1,400(依實核支)

訪視費

1000

2

2000

學校營隊期間，直轄市、縣(市)政府推派輔導員訪視費，共2次

訪視交通費

250

1人

*2趟

500

學校營隊期間，直轄市、縣(市)政府推派輔導員訪視交通費，請優先以短程車資支應(核實報支)，倘學校確實相當遙遠者，請提供車次車別票價等相關佐證資料俾核予補助。

訪視住宿費

學校營隊期間，縣府推派訪視輔導員住宿費(上限1400) (依實核支)

設備費

充實或改善設備經費

申請102、103、104年連續三年辦理學校設備費用

合  計

承辦             會計            機關長官

單位             單位            或負責人

教育部          教育部

承辦人          單位主管

備註：

1、依行政院91年5月29日院授主忠字第091003820號函頒對民間團體捐助之規定，為避免民間團體以同一事由或活動向多機關申請捐助，造成重複情形，各機關訂定捐助規範時，應明定以同一事由或活動向多機關提出申請捐助，應列明全部經費內容，及擬向各機關申請補助經費項目及金額。

2、補助案件除因特殊需要並經本部國民及學前教育署同意者外，以不補助人事費為原則；另內部場地使用費及行政管理費則一律不予補助。

3、各經費項目，除依相關規定無法區分者外，以人事費、業務費、雜支、設備及投資四項為編列原則。

補助方式：

□全額補助

□部分補助【補助比率　　％】

□酌予補助

類別一

95年至101年期間曾辦理本營隊達1次以上，且願意102年、103年、104年連續辦理三年之學校

         縣(市)          國民小（中）學

(一)目前學校具備之設備

※欄位如不敷使用，請自行增列填寫

(二)充實或改善設備經費概算表

※備註：欄位如不敷使用，請自行增列填寫

◎填寫範例：

1.請依項次填寫(分別為住宿設備、校舍整修設備、教學設備)

2.單位請以式填報，本項補助為資本門，因此申請資料項目單價務必超過1萬元。

類別二  

102年新辦理本營隊且102年、103年、104年願意連續辦理三年之學校

         縣(市)          國民小（中）學

(一)學校類型(請擇一勾填)

   □1.中間地帶弱勢學生數偏高學校。

   □2.偏遠地區學校。

(二)目前學校具備之設備

※備註：欄位如不敷使用，請自行增列填寫

(三)充實或改善設備經費概算表

※備註：

◎填寫範例：

1.請依項次填寫(分別為住宿設備、校舍整修設備、教學設備)

2.單位請以式填報，本項補助為資本門，因此申請資料項目單價務必超過1萬元。

初審結果

□通過初審

□未通過初審，不同意推薦。

  原因：             

○○縣(市) 海外華裔青年英語服務營辦理學校設備暨設施細目暨經費申請表

序號

校名

需求項目

單位

數量

申請補助金額

總     計

序號

校名

需求項目

單位

數量

單價

申請補助金額

1

●●國中

住宿設備：冷氣機

臺

2

15,000

30,000

校舍整修設備：

教室漏水及防壁癌整修工程

式

1

70,000

70,000

小計

100,000

2

◎◎國小

住宿設備：冷氣機(含施工)、

臺

2

40,000

80,000

住宿設備：洗衣機(含管線及施工)

臺

1

15,000

15,000

住宿設備：衛浴設備修繕工程

(含馬桶整修、浴室及管線修繕等)

式

1

35,000

35,000

住宿設備：儲熱式電熱水器(含管線及施工)

臺

1

12,000

12,000

校舍整修設備：住宿環境改善工程

式

1

58000

58,000