宜蘭縣立大同國民中學場地使用申請表
申請欄（本欄由申請單位填寫） | 申請單位 |
| 申請日期 | 年 月 日 | |||||
連絡人 | 簽章 | 聯絡電話 |
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手機號碼 |
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場地使用用途 （或計畫名稱） |
| 使用日期 | 年 月 日 | ||||||
預計人數 | 人 | ||||||||
申請場地使用用途證明文件 | 一、計畫書 o： 二、相關證明文件 o： 1. 2 3. | ||||||||
申請場地別 | □風雨操場 □電腦教室 □視聽教室 □一般教室 | ||||||||
審核情形（本欄由管理單位填寫） | 收件日期： 年 月 日 | 應繳費用：新台幣 元 | 應繳費日期： 月 日前 | ||||||
承辦人 初審意見 |
| 核章 |
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單位主管 複審意見 |
| 核章 |
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校長 複審意見 |
| 核章 |
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