宜蘭縣立大同國民中學場地使用申請表

申請欄（本欄由申請單位填寫）

申請單位

台灣運動休閒產業發展協會

申請日期

年 月 日

連絡人

簽章

聯絡電話

手機號碼

場地使用用途

（或計畫名稱）

使用日期

年 月 日

預計人數

人

申請場地使用用途證明文件

一、計畫書 o：

二、相關證明文件 o：

1.

2

3.

申請場地別

R風雨操場 □電腦教室 □視聽教室 □一般教室
□圖書館 □其他

審核情形（本欄由管理單位填寫）

收件日期： 年 月 日

應繳費用：新台幣200 元

應繳費日期： 月 日前

承辦人

初審意見

核章

單位主管

複審意見

核章

校長

複審意見

核章