107年度宜蘭國小教職員工及志工–公費及縣自購流感疫苗–免費接種意願調查表
一、 依 據:107年度宜蘭縣政府流感疫苗接種計畫
二、 目 的:政府預先統計宜蘭國小需訂購流感疫苗數量
三、 登記接種對象:教職員工及志工(今年不分50歲以上或以下)
四、 預估接種日:107/10-12月
◎若願意接種–請將此表於4月30日前以紙本
或aaa7077a@tmail.ilc.edu.tw 回傳給繳護理師登記購買劑量。
補充說明:
◎如果已登記但當日未接種，可向護理師領取證明單到醫療院所或衛生所免費接種。
◎願意接種者 (請填資料並繳交護理師–不願意者–不用回傳)
姓 名🙁 )
身份證號🙁 )
出生日期🙁 年 月 日)
聯絡電話:
居住住址:
身份別 □ 1.教職員工
□ 2.工作人員
□ 3.志工
宜蘭國小護理師敬上 9322210-616 或531