6-1-6-2協助特殊疾病學生轉介進行矯治追蹤工作
宜蘭縣宜蘭國民小學家庭訪視表（教育儲蓄專戶申請用）附件二
班級
| 特殊個案需求等5名學童
| 姓名
| 潘00等5名學童
| 訪視日期
| 103年12月12日
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學生資料
| 101 04 潘00 女 30101 楊00 女
40101 林00 男 40323 李00 女
50404 謝00 男
| 電話
| 9322210-616
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附件：
1. 部份負擔申請表
2. 支出費用收據
3. 業務執行成果
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家庭狀況: 經特教組長及護理師訪查、5名家庭經濟弱勢孩子(有隔代教養、單親、新住民、低收入戶)，若能協助補助就醫部份負擔費用孩子即可馬上治療
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導師（提案人：宜蘭國小護理師李惠君）意見
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一、 主旨：請協助家庭經濟弱勢學童齲齒治療就醫之部份負擔
二、 說明：
1. 本校於103/09/11由陽大附醫黃麟傑牙醫師篩檢出須急迫性齲齒治療，其中包括5位家庭經濟弱勢學童，除使用健保卡外仍須繳部份負擔。
2. 自103/09/25至12/11已由特教組協助分批載送弱勢學童至陽大附醫就診。
3. 弱勢學童屬於乳牙及恆牙混合成長時期、醫師建議須急迫性齲齒治療，建請協助孩子之部份負擔金額，減輕家長經濟負擔，使孩子馬上可接受治療。
導師（提案人）簽名： 103 年12月12 日
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敬陳： 生教組長： 學務主任： 校長：