| 時間戳記 | 年級 | 班別 | 座號 | 1. 近距離用眼30分鐘（看書、看電視電腦）後，我會休息10分鐘。 | 2.我每天戶外活動眼睛望遠休息時間總共大約有60分鐘。 | 3.過去7天我有午餐飯後潔牙。 | 4.過去7天我平均每天潔牙( ) 次（包括餐後及睡前）。 | 5.我會使用貝氏刷牙法。 | 6.我每天睡足8小時。 | 7.我每天在校午餐蔬菜有吃到1.5份(1拳半) 。 | 8.我每週的運動時間累積達到210分鐘（包括體育課、下課戶外活動、上下學走路或騎車、運動性社團）。 | 9.我每天吃早餐。 | 10.我每天有喝超過750㏄的白開水。 | 11.我願意和感染愛滋病毒的同學一起上學。 | 12.過去30天內我曾經吸菸。 | 13.過去7天在校時，有人在我面前吸菸。 | 14.過去30天內我曾經嚼食檳榔? | 15.我家備有用藥諮詢電話。 | 16.我不會過量使(服)用止痛劑。 | 姓名 |