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健康促進學校自評總表
填表說明：
1.本表請分就各考評指標項目，依貴校101學年度推動健康促進相關業務辦理情形確實填列。
2.請先行依各分項考評指標及相關子項指標依所列配分自評並附相關佐證資料。
基本資料： | |||||
學校名稱 | |||||
學校地址 | |||||
電子信箱 | 聯絡人(職稱) | ||||
連絡電話 | 傳真 | ||||
評分表 | |||||
項目 | 配分 | 自評分數 | 總分 | ||
標準一、學校衛生政策 | 17分 | ||||
標準二、學校物質環境 | 17分 | ||||
標準三、學校社會環境 | 15分 | ||||
標準四、健康教育課程及活動 | 18分 | ||||
標準五、社區關係 | 15分 | ||||
標準六、健康服務 | 18分 | ||||
特色與其他(加分) | 10分 | ||||
填表人簽章： 校長簽章：
101學年度健康促進學校考評指標分項自評表
一、學校衛生政策(17分)
（一）.健康教育健康促進計畫的定位(7分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
一、(一)~1 學校制訂一套健康促進政策。 | 健康促進學校計畫成員涵蓋不同處室的成員，並依照需求評估結果，制定一套實施方案且納入整個學校的校務發展計畫或藍圖中，且經由校務會議（行政會議）表決通過。 | 3分 | 3 | |
一、(一)~2 學校衛生委員會(或類似委員會)設置及運作情形，能成立學校衛生委員會，依健康促進學校工作內容，負責統籌規劃、推動及檢討學校的健康政策。 | 學校衛生委員會(或健康促進學校委員會)或校務會議/行政會議中有討論健康促進議題之紀錄。 | 1分 | ||
一、(一)~3 衛生經費籌措與預算支用情形編列或籌措相關經費因應。 | 學校衛生經費或建康促進學校計畫相關經費表。 | 1分 | ||
一、(一)~4 學校教職員工有參與學校衛生相關的在職訓練。 | 教師研習時數紀錄。 | 2分 |
（二）學校對於所訂立的健康政策，定期進行檢討(10分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
一、（二）~1 制定學校本位相關健康議題推動(行動研究)並落實。 備註：依各校校本健康議題進行行動研究，只要符合一項左開議題即可 | 推動議題如下： 健康體位(健康飲食及身體活動) 無菸校園 口腔保健 視力保健 性教育(包含HIV/AIDS預防) 正確用藥 | 5分 | ||
一、（二）-2 實施健康促進學校成效自主管理模式，並能遵循部頒或縣定指標之精神。 | 學校將部頒或縣定指標之精神納入計畫書中，並訂定自主健康管理指標並有具體成效。 | 3分 | ||
一、（二）-3 在制訂、執行和評價、檢討政策時能徵詢相關人士的意見。(如：中央輔導委員、在地健康促進輔導團或相關議題之專家) | 中央輔導委員、在地健康促進輔導團或相關議題之專家訪視記錄。 | 2分 |
二、學校物質環境(17分)
（一）.提供安全環境(5.5分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
二、(一)~1 在選購設施及器材時考慮安全因素，並確保使用人員瞭解安全的使用方法。 | 1.教育設備選購器材規格或採購會議記錄。 | 1分 | ||
2.人員使用說明記錄。 | 1分 | |||
二、(一)~2 定期實施建築物及設備、設施之安全檢查，並加以維護。 | 校園的安全檢核表及紀錄。 | 2分 | ||
二、(一)~3 在上課期間設立門禁、訪客登記並定時巡視校園，保護學生免受陌生人士的滋擾。 | 警衛或校工巡視校園安全紀錄。 | 0.5 | ||
二、(一)~4 學校建立危急及災難應變機制(含防震、防火、颱風、土石流)。 | 防災計畫及演練過程紀錄。 | 1分 |
（二）.提供適當的衛生設施與安全用水(4分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
二、(二)~1 按規定設置足夠的大小便器及洗手設備並維持清潔。 | 1.學校便器及洗手設備符合部頒標準。 | 1分 | ||
2.廁所及洗手設備管理辦法及紀錄。 | 2分 | |||
二、(二)~2 訂定飲用水設備管理辦法，定期維護飲用水衛生。(如：定期清洗水塔、水池及飲水機水質檢驗)。 | 如左列評鑑細項 | 1分 |
（三）.學校支持推行環保計畫(1.5分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
二、（三）~1 學校透過循環再利用、節約用紙和能源等措施，推行環保行動。 | 具資源回收或環保行動辦法，相關設備及推行環保行動與紀錄。 | 1.5分 |
（四）.鼓勵學生愛護校園設施(1分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
二、（四）~1 學生參與清潔和綠化、美化校園工作，並鼓勵愛護校園設施。 | 環境清潔和綠化實施或計畫。 | 1分 |
（五）.提供良好的學習環境(5分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
二、（五）~1 提供恰當的照明系統及確保光線充足。 | 各班照度檢核表。 | 1分 | ||
二、（五）~2 確保校舍安寧，免受噪音的干擾。(學校以外產生之噪音不列入評分標準)。 | 維持校舍安寧實施辦法。 | 1分 | ||
二、（五）~3 學校針對未達標準之設備器材尋求相關資源，獲得改善方法。 | 針對有問題的設備器材，並有處理流程。 | 1分 | ||
二、（五）~4 加強學校環境衛生，落實防疫工作。 | 傳染病防治應變計畫(如：腸病毒、登革熱、流感…)。 | 2分 |
三、學校社會環境(健康文化)（15分）
（一）.學校支持推行心理健康並配合教職員工生之需求(6分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
三、（一）~1 學校推動反霸凌的工作。 | 反霸凌週(或友善校園週)實施活動。 | 2分 | ||
三、（一）~2 教職員工生有機會參與制訂學校相關心理健康政策。 | 如左列評鑑細項 | 2分 | ||
三、（一）~3 學校制訂班級的健康生活守則或透過獎勵制度，鼓勵健康行為實踐。 | 如左列評鑑細項 | 2分 |
（二）.學校提供互相關懷和友好的支持環境(3分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
三、（二）~1 建立教職員工生彼此支持和關懷制度。辦理相互關懷及關愛生命等活動(如：優點大放送、愛要說出來、生命教育、成長團體、給予重大傷病事件或長期病假之師生關懷)。 | 教職員工生支持和關懷實施計畫(或辦法)，及活動記錄。 | 2分 | ||
三、（二）~2 學校應擬定重大事件因應計畫，如：處理教職員工生之暴力、受虐、性侵害、AIDS、自殺及死亡等事件。 | 校園對於教職員工生危機處理辦法。 | 1分 |
（三）.學校提供協助給予特殊需要的學生(2分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
三、（三）~1 鼓勵學生照顧弱勢族群，協助特殊需要的學生，設置相關機制或同儕服務組織。 | 相關機制或同儕服務組織設置之計畫。 | 2分 |
（四）.學校提供兼容性的環境，學生彼此尊重(2分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
三、（四）~1 學校提供推行多元文化、宗教信仰及種族活動之機會，如：飲食、服裝、舞蹈、手工藝品、展覽等。 | 各項活動之辦理計畫(需以多元文化角度辦理)。 | 1分 | ||
三、（四）~2 學校課程融入多元文化、宗教信仰及種族的學習機會。 | 如左列評鑑細項 | 1分 |
（五）.學校提供家長教育需求資源，以影響學生福祉(2分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
三、（五）~1 學校提供合適的場所，以供家長(如：志工家長、故事家長)可以接受特定的教育服務。 | 如左列評鑑細項 | 2分 |
四、健康教育課程及活動（18分）
備註：「健康教育課程」指國中、國小階段之「健康與體育學習領域中之健康教育部分課程」以及高中職階段之「健康與護理科目課程」。
（一）.提供全面性的健康教育課程(6分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
四、（一）~1 健康教育課程設計能與學生之社區相關議題結合、與學生生活經驗相連結，將所學運用在生活中。 | 課程教學計畫，教學過程記錄或學習單。 | 5分 | ||
四、（一）~2 依據課程規定安排健康教育課程上課時數，國中、小各年級每週至少一節課。 | 各年級課表或教學日誌。 | 1分 |
（二）.健康教育課程能促進學生對健康議題的基本瞭解並能實際運用於生活中(3分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
四、（二）~1 以生活技能取向的健康議題，如：拒絕菸檳、正確用藥、維持口腔衛生、視力保健、體位控制及性教育(HIV/AIDS預防)教學。 | 課程計畫及教學過程記錄。 | 2分 | ||
四、（二）~2 學校運用多元化、具創意和以學生為中心的健康教學策略和活動形式來推行健康教育。 | 課程計畫，教學過程記錄或學習單。 | 1分 |
（三）.教職員有充分準備，以擔當進康促進的工作(5分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
四、（三）~1 健康教育授課教師具備健康教育課程與教學專業知能。 | 健康教育相關專業證照或研習資料(如:「提升國民小學教師健康教育專業能力」培訓證明)。 | 2分 | ||
四、（三）~2 健康教育教師建置個人教學檔案。 | 教師教學檔案。 | 1分 | ||
四、（三）~3 每學年(或是定期)辦理課程統整或協同教學之健康教育教學觀摩。 | 舉辦教學觀摩過程記錄。 | 1分 | ||
四、（三）~4 健康教育教師參與專業在職進修，並於每二學年至少參加學校衛生相關研習十八小時。 | 健康教育教師研習時數統計表。 | 1分 |
（四）.提供學生家長及社區民眾獲得健康生活技能的學習機會(4分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
四、（四）~1 學校提供家長及社區成員健康技能相關的課程。 | 健康生活技能等相關訓練課程計畫及過程記錄。 | 2分 | ||
四、（四）~2 在校內籌組衛生隊、急救社團、健康服務隊等組織。 | 組織成立辦法及運作情形。 | 2分 |
五、社區關係（15分）
（一）.鼓勵家庭及社區參與學校的活動(6分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
五、（一）~1 鼓勵家長一起制訂和檢討學校衛生政策和健康促進計畫。 | 健康促進相關會議討論記錄。 | 1分 | ||
五、（一）~2 學校積極舉辦健康教育及健康促進的活動給予家庭參與。 | 健康教育及健康促進活動計畫。 | 2分 | ||
五、（一）~3 兒童及青少年健康的地方團體或衛生組織，協助參與學校之活動。 | 活動計畫。 | 3分 |
（二）.學校積極主動與當地社區連繫(6分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
五、（二）~1 學校邀請社區相關人士，參與健康促進學校活動、制訂和檢討發展健康促進學校政策，並公開表揚社區積極參與健康活動之人員。 | 活動過程記錄。 | 1分 | ||
五、（二）~2 參與健康促進學校校際觀摩、媒體行銷，分享經驗。 | 活動記錄。 | 3分 | ||
五、（二）~3 學校學區內有安全維護網絡。(如：與學校附近周邊愛心商店合作…) | 如左列評鑑細項 | 1分 | ||
五、（二）~4 學區周邊環境有友善安全輔助措施(如：通學步道、愛心家長、交通服務隊…)，有利學生上下學。 | 如左列評鑑細項 | 1分 |
（三）.連結當地社區資源與學校推行健康促進活動(3分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
五、（三）~1 學校辦理健康促進活動能結合衛生單位所提供的各項資源(如：手冊、單張、海報宣傳品..等)，讓學生家長或社區家庭成員參與。(如：健康體位、無菸校園、口腔保健、視力保健、性教育、正確用藥等議題)。 | 各項議題活動實施記錄。 | 2分 | ||
五、（三）~2 學校配合衛生單位舉辦健康促進活動讓學生家長或社區家庭成員參與。如：血壓量測、體脂肪測量、血糖檢測、癌症篩檢…等。 | 學校參與活動記錄。 | 1分 |
六、健康服務（18分）
（一）.教職員工生基本的健康服務（國小8分；國、高中職7分）
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
六、（一）~1 預防接種調查及輔導缺點矯治，並有完整記錄。 | 國小：未完成學齡前預防接種者皆能補接種完成，若未能達成需分析其原因並研議改善策略。 | 2分 | ||
國、高中職：協助衛生單位推動接種防治疫苗。 | 1分 | |||
六、（一）~2 提供健康檢查，檢查前有對學生做教育性說明，並通知家長。 | 說明通知書或單張。 | 1分 | ||
六、（一）~3 學生接受健康檢查的完成率。(如：視力、口腔、蟯蟲…等) | 如左列評鑑細項 | 1分 | ||
六、（一）~4 學生的健康記錄檔案都以「健康資訊管理系統」作資訊化管理且記錄清楚、完整，並注意隱私性。 | 如左列評鑑細項 | 1分 | ||
六、（一）~5 各項體格缺點學生皆能列冊管理，進行相關衛生教育，並能告知家長，轉介至醫療院所，進行矯治追蹤工作，且有記錄可查，未能進行矯治追蹤工作，能分析其原因並研議改善策略。 | 如左列評鑑細項 | 2分 | ||
六、（一）~6 罹患特殊疾病學生能造冊管理，並分別擬定生活照護要點，持續關懷，掌握病情有記錄可查。 | 特殊疾病學生名冊及關懷記錄。 | 1分 |
（二）.健康服務的提供有助於教職員工之培訓(1分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
六、（二）~1 學校應指派專人參與學校衛生保健業務之研習活動。 | 如左列評鑑細項 | 1分 |
（三）.傳染病防治（國小1分；國、高中職2分）
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
六、（三）~1 依據「傳染病防治法」訂立校園傳染病防治辦法，有明確的實施流程和管理策略，以監控和因應流行病的發生。 | 如左列評鑑細項 | 國小1分 | ||
國、高中職2分 |
（四）.提升健康中心功能(4分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
六、（四）~1 能符合教育部訂定之各級學校健康中心設施基準。 | 如左列評鑑細項 | 1分 | ||
六、（四）~2 護理人員差假期間能建立職務代理人制度或辦法。 | 如左列評鑑細項 | 1分 | ||
六、（四）~3 定期健康檢查資料於規定內完成上傳，並利用統計結果作為校內衛生政策擬訂之參考。 | 如左列評鑑細項 | 2分 |
（五）.教職員工健康促進(4分)
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
六、（五）~1 辦理教職員工健康促進相關活動。 | 如左列評鑑細項 | 2分 | ||
六、（五）~2 備有社區醫療院所名稱、地址、電話、門診時間表等資料供教職員工參閱。 | 1分 | |||
六、（五）~3 為教職員工提供保健諮詢服務並留存記錄。 | 如左列評鑑細項 | 1分 |
特色及其他（學校額外推動之健康促進議題）
加分上限以10分為限
評量細項 | 內容 | 配分 | 自評分數 | 自評說明及佐證資料 |
（1）檳榔防制 | 1分 | |||
（2）預防藥物濫用 | 1分 | |||
（3）禁止飲酒 | 1分 | |||
（4）心理健康 | 1分 | |||
（5）傳染病防治 | 1分 | |||
（6）安全學校 | 1分 | |||
（7）急救應變 | 1分 | |||
（8）永續校園 (綠色校園、環保校園) | 1分 | |||
（9）職業安全與健康 (適用於國高中職) | 1分 | |||
（10）學校參與社區對學校周邊販賣的不健康食物之行動或地方計畫。 | 1分 | |||
（11）學校對於校園食品營養定期進行自主管理檢核 | 0.5分 | |||
（12）學校有運動社團或團隊，表現健康體能活動 | 0.5分 |