學生姓名

評估日期

年

月

日

性別

出生日期

年

月

日

就讀班級

主要照顧者

關係

聯絡電話

聯絡住址

特殊家庭背景

□原住民  □單親  □隔代教養  □新移民配偶子女  □其他：____________

【第一階段】

高關懷學生指標

導師簽章：

______________

一、個人因素：

1.  身心狀態危機：

□重大生理疾病：_____________  □精神疾病：______________

□低自尊自信 □衝動性格  □情緒困擾 □懷孕 □其他：___________

2.  行為表現危機：

□逃家  □經常性請假或曠課  □ 經常性說謊  □偷竊  □不服管教  □自傷或自殺  □受虐或目睹家暴 □生活作息異常  □流連不良場所

□菸癮、酒癮、藥癮  □其他：___________

3.  學習落差危機：

□  學習意願低落 □學習能力不足 □有學習挫敗經驗 □學業成就低弱

二、家庭因素

1.  家庭功能危機：

□經濟困難  □父或母失業  □舉家躲債  □家庭衝突 

□支持系統薄弱  □突發性急難事故  □其他：___________

2.  照顧功能危機：

□照顧者死亡  □照顧者出走  □照顧者重病  □照顧者服刑 

□照顧者婚姻關係不穩定  □照顧者有自殺傾向  □照顧者有酒藥癮

□照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫  □照顧者管教能力不足

□照顧者管教觀念偏差  □照顧者生活作息未能配合子女照顧

三、學校及社會因素：

1.  學校適應危機：

□對學校課程不感興趣  □不適應學校生活  □其他：___________

2.  人際適應危機：

□師生關係欠佳  □同儕關係欠佳或遭霸凌 □受不良同儕引誘

3.  高社會化危機：

□參與幫派  □過度投入廟會活動  □有犯罪記錄  □在校外打工

【第二階段】

危機狀態

導師評估

導師簽章：

______________

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第三階段】

危機狀態

輔導人員評估

輔導人員簽章：_____________

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第四階段】

輔導策略

單位主管核章：

______________

□目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象 

□需安排認輔老師        □需安排高關懷課程 

□需轉介區域性諮商中心  □需轉介宜蘭高中心衛中心

□需轉介中介教育        □需提報高風險家庭

□需提報兒少保護        □需轉介其他服務方案，名稱：