宜蘭縣金岳國小101年度個案認輔學生資料 | |||
個 案 姓 名 | 性 別 | ||
出 生 | 籍 貫 | ||
班 級 | 年 班 | 身分證字號 | |
家長或監護人 | 職 業 | ||
聯 絡 地 址 | 電 話 | ||
重要關係人 | 關 係 | ||
聯 絡 地 址 | 電 話 | ||
輔 導 者 | 接案日期 | ||
一、個案起源 二、問題行為概述 三、個案背景 1. 家庭結構 2. 學校生活 3. 身心特質 |
認輔教師: 輔導: 主任: 校長:
宜蘭縣金岳國小101年度學生認輔紀錄表
訪談時間 | 年 月 日 時 |
訪談學生 | 年 班 ○○○ |
訪談方式 | □ 和學生晤談 □ 電話聯絡 □ 家庭訪視 □ 與級任老師洽談 □ 其他 |
訪談主題 <可複選 簡述之> | □ 家庭問題: □ 學業問題: □ 人際關係: □ 行為偏差: □ 身心困擾: □ 其他: |
訪談心得 <可複選> | 家庭問題: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察 學業問題: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察 人際關係: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察 行為偏差: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察 身心困擾: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察 其 他: □已有改善 □維持現狀□需多加觀察 |
備 註 |
認輔教師: 輔導: 主任: 校長: