宜蘭縣南澳鄉金岳國小103學年度上學期高關懷學生輔導個案管理表
說明：校內無重大違規學生，特殊行為學生(高關懷個案)為5人，家長為9人。
列案日期 | 年級 | 姓名 (請以姓氏○○表示，例：林○○) | 特殊家庭 背景 | 高關懷學生 指標 | 高關懷學生 輔導策略 | 家長個案管理 |
103.09.03 | 三 | ○○○ | £單親 £隔代教養 ■原住民 £新住民子女 £其他____ | □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件（包括身體或精神虐待） □性平事件 □霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人） □精神疾病或疑似精神疾病 ■有特殊教育服務需求 ■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助 | (一)啟動通報機制 □校安通報____________ □社政通報____________ □自殺防治中心通報 (二)轉介服務方案 □宜蘭縣學生輔導諮商中心 □宜蘭心理衛生諮詢服務中心 □中介教育 □宜蘭特殊教育資源中心 □宜蘭縣家庭教育中心 □其他服務方案，名稱： (三)■安排認輔老師 (四)□安排高關懷課程 (五)■目前暫無積極介入處遇之需求 | 主要照顧者 R父親 R母親 □其他____ 聯絡電話： |
103.09.03 | 四 | ○○○ | £單親 £隔代教養 ■原住民 £新住民子女 £其他____ | □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件（包括身體或精神虐待） □性平事件 □霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人） □精神疾病或疑似精神疾病 □有特殊教育服務需求 ■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助 | (一)啟動通報機制 □校安通報____________ □社政通報____________ □自殺防治中心通報 (二)轉介服務方案 □宜蘭縣學生輔導諮商中心 □宜蘭心理衛生諮詢服務中心 □中介教育 □宜蘭特殊教育資源中心 □宜蘭縣家庭教育中心 □其他服務方案，名稱： (三)■安排認輔老師 (四)□安排高關懷課程 (五)■目前暫無積極介入處遇之需求 | 主要照顧者 □父親 □母親 R其他_外公外婆___ 聯絡電話： |
103.09.03 | 五 | ○○ | £單親 £隔代教養 ■原住民 £新住民子女 £其他____ | □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件（包括身體或精神虐待） □性平事件 □霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人） □精神疾病或疑似精神疾病 □有特殊教育服務需求 ■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助 | (一)啟動通報機制 □校安通報____________ □社政通報____________ □自殺防治中心通報 (二)轉介服務方案 □宜蘭縣學生輔導諮商中心 □宜蘭心理衛生諮詢服務中心 □中介教育 □宜蘭特殊教育資源中心 □宜蘭縣家庭教育中心 □其他服務方案，名稱： (三)■安排認輔老師 (四)□安排高關懷課程 (五)■目前暫無積極介入處遇之需求 | 主要照顧者 R父親 R母親 □其他____ 聯絡電話： |
103.09.03 | 六 | ○○○ | ■單親 £隔代教養 ■原住民 £新住民子女 £其他____ | □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件（包括身體或精神虐待） □性平事件 □霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人） □精神疾病或疑似精神疾病 □有特殊教育服務需求 ■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助 | (一)啟動通報機制 □校安通報____________ □社政通報____________ □自殺防治中心通報 (二)轉介服務方案 □宜蘭縣學生輔導諮商中心 □宜蘭心理衛生諮詢服務中心 □中介教育 □宜蘭特殊教育資源中心 □宜蘭縣家庭教育中心 □其他服務方案，名稱： (三)■安排認輔老師 (四)□安排高關懷課程 (五)■目前暫無積極介入處遇之需求 | 主要照顧者 R父親 R母親 □其他____ 聯絡電話： |
103.09.03 | 六 | ○○ | £單親 £隔代教養 ■原住民 £新住民子女 £其他____ | □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件（包括身體或精神虐待） □性平事件 □霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人） □精神疾病或疑似精神疾病 □有特殊教育服務需求 ■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助 | (一)啟動通報機制 □校安通報____________ □社政通報____________ □自殺防治中心通報 (二)轉介服務方案 □宜蘭縣學生輔導諮商中心 □宜蘭心理衛生諮詢服務中心 □中介教育 □宜蘭特殊教育資源中心 □宜蘭縣家庭教育中心 □其他服務方案，名稱： (三)■安排認輔老師 (四)□安排高關懷課程 (五)■目前暫無積極介入處遇之需求 | 主要照顧者 R父親 □母親 □其他____ 聯絡電話： |
本表不敷使用請自行增加。
承辦人 主任 校長