宜蘭縣金岳國小101年度個案認輔學生資料

個 案 姓 名

性 別

出 生

籍 貫

班 級

年 班

身分證字號

家長或監護人

職 業

聯 絡 地 址

電 話

重要關係人

關 係

聯 絡 地 址

電 話

輔 導 者

接案日期

一、個案起源

二、問題行為概述

三、個案背景

1. 家庭結構

2. 學校生活

3. 身心特質

訪談時間

年 月 日 時

訪談學生

年 班 ○○○

訪談方式

□ 和學生晤談 □ 電話聯絡 □ 家庭訪視

□ 與級任老師洽談 □ 其他

訪談主題

＜可複選

簡述之＞

□ 家庭問題:

□ 學業問題:

□ 人際關係:

□ 行為偏差:

□ 身心困擾:

□ 其他:

訪談心得

＜可複選＞

家庭問題: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

學業問題: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

人際關係: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

行為偏差: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

身心困擾: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

其 他: □已有改善 □維持現狀□需多加觀察

備 註