宜蘭縣金岳國民小學高關懷學生評估指標及安置輔導建議表
學生姓名 | 評估日期 | 年 | 月 | 日 | ||||||
性別 | 出生日期 | 年 | 月 | 日 | ||||||
就讀班級 | 主要照顧者 | 關係 | ||||||||
聯絡電話 | 聯絡住址 | |||||||||
特殊家庭背景 | □原住民 □單親 □隔代教養 □新移民配偶子女 □其他:____________ | |||||||||
【第一階段】 高關懷學生指標 導師簽章: ______________ | 一、個人因素: 1. 身心狀態危機: □重大生理疾病:_____________ □精神疾病:______________ □低自尊自信 □衝動性格 □情緒困擾 □懷孕 □其他:___________ 2. 行為表現危機: □逃家 □經常性請假或曠課 □ 經常性說謊 □偷竊 □不服管教 □自傷或自殺 □受虐或目睹家暴 □生活作息異常 □流連不良場所 □菸癮、酒癮、藥癮 □其他:___________ 3. 學習落差危機: □ 學習意願低落 □學習能力不足 □有學習挫敗經驗 □學業成就低弱 二、家庭因素 1. 家庭功能危機: □經濟困難 □父或母失業 □舉家躲債 □家庭衝突 □支持系統薄弱 □突發性急難事故 □其他:___________ 2. 照顧功能危機: □照顧者死亡 □照顧者出走 □照顧者重病 □照顧者服刑 □照顧者婚姻關係不穩定 □照顧者有自殺傾向 □照顧者有酒藥癮 □照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫 □照顧者管教能力不足 □照顧者管教觀念偏差 □照顧者生活作息未能配合子女照顧 三、學校及社會因素: 1. 學校適應危機: □對學校課程不感興趣 □不適應學校生活 □其他:___________ 2. 人際適應危機: □師生關係欠佳 □同儕關係欠佳或遭霸凌 □受不良同儕引誘 3. 高社會化危機: □參與幫派 □過度投入廟會活動 □有犯罪記錄 □在校外打工 | |||||||||
【第二階段】 危機狀態 導師評估 導師簽章: ______________ | □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞(包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽) □學生目前無立即危機,但需對家庭提供進一步協助 | 【第三階段】 危機狀態 輔導人員評估 輔導人員簽章:_____________ | □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞(包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽) □學生目前無立即危機,但需對家庭提供進一步協助 | |||||||
【第四階段】 輔導策略 單位主管核章: ______________ | □目前暫無積極介入處遇之需求,列入關懷對象 □需安排認輔老師 □需安排高關懷課程 □需轉介區域性諮商中心 □需轉介宜蘭高中心衛中心 □需轉介中介教育 □需提報高風險家庭 □需提報兒少保護 □需轉介其他服務方案,名稱: | |||||||||
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