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個案姓名

身份證字號

性  別

出生日期

個案聯絡電話

主要照顧者

聯絡電話 

關  係

聯絡住址

身分別

□一般□原住民□單親□隔代教養□新移民配偶子女□其他：___________

高關懷個案

評估指標

一、個人因素：

1. 身心狀態危機：

□重大生理疾病    □精神疾病 

□低自尊自信 □衝動性格  □情緒困擾 □懷孕  □其他：_________

1. 行為表現危機：

□逃家  □經常性請假或曠課  □ 經常性說謊  □偷竊  □不服管教 

□自傷或自殺  □受虐或目睹家暴 □生活作息異常  □流連不良場所

□菸癮、酒癮、藥癮  □其他：_________

1. 學習落差危機：

□  學習意願低落 □學習能力不足 □有學習挫敗經驗 □學業成就低弱

二、家庭因素

1. 家庭功能危機：

□經濟困難  □父或母失業  □舉家躲債  □家庭衝突 

□支持系統薄弱  □突發性急難事故  □其他：_________

1. 照顧功能危機：

□照顧者死亡  □照顧者出走  □照顧者重病  □照顧者服刑 

□照顧者婚姻關係不穩定  □照顧者有自殺傾向  □照顧者有酒藥癮

□照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫  □照顧者管教能力不足

□照顧者管教觀念偏差  □照顧者生活作息未能配合子女照顧

三、學校及社會因素：

1. 學校適應危機：

□對學校課程不感興趣  □不適應學校生活  □其他：_________

1. 人際適應危機：

□師生關係欠佳  □同儕關係欠佳或遭霸凌 □受不良同儕引誘

1. 高社會化危機：

□  參與幫派  □過度投入廟會活動  □有犯罪記錄  □在校外打工

四、其他特殊狀況：（請簡述）

危機狀態

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

已提供之

輔導策略

【已安排中介教育、認輔老師或通報兒少保、高風險者，考量資源分配有限請勿再轉介】

請說明：

說明

一、本表提供社政、警政、教育等網絡單位人員，於執行工作時，發現兒童或少年有上述需求時使用；溪北區域個案原則請轉介「溫馨家庭促進協會」，溪南區域個案原則請轉介「珍珠社區發展協會」，惟轉介個案倘已與前兩單位有輔導關係者不受轉介區域限制）。

二、本服務為內政部兒童局年度性補助方案，倘受轉介單位已達案量上限將不再受理新轉介案件。

三、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及性侵害個案，應逕行以113婦幼保護專線通報，循兒虐及家暴處遇流程辦理；中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統；自殺傾向及自殺個案並請通報當地衛生局。

四、受理轉介單位接獲轉介時，應對轉介人身分予以保密。

轉介單位：                轉介人：            

聯絡電話：                傳真電話：                 轉介日期：      年     月     日

個案姓名

身份證字號

性  別

出生日期

個案聯絡電話

主要照顧者

聯絡電話 

關  係

聯絡住址

身分別

□一般□原住民□單親□隔代教養□新移民配偶子女□其他：___________

高關懷個案

評估指標

五、個人因素：

1. 身心狀態危機：

□重大生理疾病    □精神疾病 

□低自尊自信 □衝動性格  □情緒困擾 □懷孕  □其他：_________

1. 行為表現危機：

□逃家  □經常性請假或曠課  □ 經常性說謊  □偷竊  □不服管教 

□自傷或自殺  □受虐或目睹家暴 □生活作息異常  □流連不良場所

□菸癮、酒癮、藥癮  □其他：_________

1. 學習落差危機：

□  學習意願低落 □學習能力不足 □有學習挫敗經驗 □學業成就低弱

六、家庭因素

1. 家庭功能危機：

□經濟困難  □父或母失業  □舉家躲債  □家庭衝突 

□支持系統薄弱  □突發性急難事故  □其他：_________

1. 照顧功能危機：

□照顧者死亡  □照顧者出走  □照顧者重病  □照顧者服刑 

□照顧者婚姻關係不穩定  □照顧者有自殺傾向  □照顧者有酒藥癮

□照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫  □照顧者管教能力不足

□照顧者管教觀念偏差  □照顧者生活作息未能配合子女照顧

七、學校及社會因素：

1. 學校適應危機：

□對學校課程不感興趣  □不適應學校生活  □其他：_________

1. 人際適應危機：

□師生關係欠佳  □同儕關係欠佳或遭霸凌 □受不良同儕引誘

1. 高社會化危機：

□  參與幫派  □過度投入廟會活動  □有犯罪記錄  □在校外打工

八、其他特殊狀況：（請簡述）

危機狀態

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

已提供之

輔導策略

【已安排中介教育、認輔老師或通報兒少保、高風險者，考量資源分配有限請勿再轉介】

請說明：

說明

五、本表提供社政、警政、教育等網絡單位人員，於執行工作時，發現兒童或少年有上述需求時使用；溪北區域個案原則請轉介「溫馨家庭促進協會」，溪南區域個案原則請轉介「珍珠社區發展協會」，惟轉介個案倘已與前兩單位有輔導關係者不受轉介區域限制）。

六、本服務為內政部兒童局年度性補助方案，倘受轉介單位已達案量上限將不再受理新轉介案件。

七、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及性侵害個案，應逕行以113婦幼保護專線通報，循兒虐及家暴處遇流程辦理；中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統；自殺傾向及自殺個案並請通報當地衛生局。

八、受理轉介單位接獲轉介時，應對轉介人身分予以保密。

轉介單位：                轉介人：            

聯絡電話：                傳真電話：                 轉介日期：      年     月     日

個案姓名

身份證字號

性  別

出生日期

  年   月   日

個案聯絡電話

主要照顧者

聯絡電話 

關  係

聯絡住址

特殊家庭背景

□原住民  □單親  □隔代教養  □新移民配偶子女 □其他：_____________

高關懷個案

評估指標

一、個人因素：

1. 身心狀態危機：

□重大生理疾病    □精神疾病 

□低自尊自信 □衝動性格  □情緒困擾 □懷孕  □其他：_________

1. 行為表現危機：

□逃家  □經常性請假或曠課  □ 經常性說謊  □偷竊  □不服管教 

□自傷或自殺  □受虐或目睹家暴 □生活作息異常  □流連不良場所

□菸癮、酒癮、藥癮  □其他：_________

1. 學習落差危機：

□  學習意願低落 □學習能力不足 □有學習挫敗經驗 □學業成就低弱

二、家庭因素

1. 家庭功能危機：

□經濟困難  □父或母失業  □舉家躲債  □家庭衝突 

□支持系統薄弱  □突發性急難事故  □其他：_________

1. 照顧功能危機：

□照顧者死亡  □照顧者出走  □照顧者重病  □照顧者服刑 

□照顧者婚姻關係不穩定  □照顧者有自殺傾向  □照顧者有酒藥癮

□照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫  □照顧者管教能力不足

□照顧者管教觀念偏差  □照顧者生活作息未能配合子女照顧

三、學校及社會因素：

1. 學校適應危機：

□對學校課程不感興趣  □不適應學校生活  □其他：_________

1. 人際適應危機：

□師生關係欠佳  □同儕關係欠佳或遭霸凌 □受不良同儕引誘

1. 高社會化危機：

□  參與幫派  □過度投入廟會活動  □有犯罪記錄  □在校外打工

四、其他特殊狀況：（請簡述）

危機狀態

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

已提供之

輔導策略

□目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象 

□已安排認輔老師      

□已安排高關懷課程 

□已轉介宜蘭縣諮商中心

□已轉介宜蘭高中心衛中心

□已轉介中介教育    

□已提報高風險家庭

□已提報兒少保護      

□已轉介其他服務方案

名稱：              

說明

一、本表提供社政、警政、教育、高風險及兒少保護網絡單位等人員，於執行工作時，發現個案有上述需求，並依本表評估內容，通知受理通報之單位（溪北區域個案建請通報『溫馨家庭促進協會』，溪南區域個案建請通報『珍珠社區發展協會』），以提供高關懷少年家庭輔導服務。

二、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及性侵害個案，應逕行以113婦幼保護專線通報，循兒虐及家暴處遇流程辦理；中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統；自殺傾向及自殺個案並請通報當地衛生局。

三、受理通報單位接獲轉介時，應對通報人身分予以保密。

通報單位：                通報人：            

聯絡電話：                傳真電話：                 通報日期：      年     月     日

學生姓名

評估日期

年

月

日

性別

出生日期

年

月

日

就讀班級

主要照顧者

關係

聯絡電話

聯絡住址

特殊家庭背景

□原住民  □單親  □隔代教養  □新移民配偶子女  □其他：____________

【第一階段】

高關懷學生指標

導師簽章：

______________

一、個人因素：

1. 身心狀態危機：

□重大生理疾病：_____________  □精神疾病：______________

□低自尊自信 □衝動性格  □情緒困擾 □懷孕 □其他：___________

1. 行為表現危機：

□逃家  □經常性請假或曠課  □ 經常性說謊  □偷竊  □不服管教  □自傷或自殺  □受虐或目睹家暴 □生活作息異常  □流連不良場所

□菸癮、酒癮、藥癮  □其他：___________

1. 學習落差危機：

□  學習意願低落 □學習能力不足 □有學習挫敗經驗 □學業成就低弱

二、家庭因素

1. 家庭功能危機：

□經濟困難  □父或母失業  □舉家躲債  □家庭衝突 

□支持系統薄弱  □突發性急難事故  □其他：___________

1. 照顧功能危機：

□照顧者死亡  □照顧者出走  □照顧者重病  □照顧者服刑 

□照顧者婚姻關係不穩定  □照顧者有自殺傾向  □照顧者有酒藥癮

□照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫  □照顧者管教能力不足

□照顧者管教觀念偏差  □照顧者生活作息未能配合子女照顧

三、學校及社會因素：

1. 學校適應危機：

□對學校課程不感興趣  □不適應學校生活  □其他：___________

1. 人際適應危機：

□師生關係欠佳  □同儕關係欠佳或遭霸凌 □受不良同儕引誘

1. 高社會化危機：

□參與幫派  □過度投入廟會活動  □有犯罪記錄  □在校外打工

【第二階段】

危機狀態

導師評估

導師簽章：

______________

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第三階段】

危機狀態

輔導人員評估

輔導人員簽章：_____________

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽）

□學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助

【第四階段】

輔導策略

單位主管核章：

______________

□目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象 

□需安排認輔老師        □需安排高關懷課程 

□需轉介區域性諮商中心  □需轉介宜蘭高中心衛中心

□需轉介中介教育        □需提報高風險家庭

□需提報兒少保護        □需轉介其他服務方案，名稱：