101金岳國小個案認輔記錄表

宜蘭縣金岳國小101學年度上學期個案認輔學生資料

個 案 姓 名

性      別

出       生

籍      貫

班       級

      年     班

身分證字號

家長或監護人

職      業

聯 絡 地 址

電      話

重要關係人

關      係

聯 絡 地 址

電      話

輔   導  者

接案日期

一、個案起源

二、問題行為概述

三、個案背景

1.  家庭結構

2.  學校生活

3.  身心特質

訪談時間

年     月     日     時

訪談學生

 年     班 ○○○

訪談方式

□ 和學生晤談     □ 電話聯絡    □ 家庭訪視

□ 與級任老師洽談 □ 其他                  

訪談主題

＜可複選

簡述之＞

□ 家庭問題:

□ 學業問題:

□ 人際關係:

□ 行為偏差:

□ 身心困擾:

□ 其他:

訪談心得

＜可複選＞

家庭問題: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

學業問題: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

人際關係: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

行為偏差: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

身心困擾: □已有改善 □維持現狀 □需多加觀察

其    他: □已有改善 □維持現狀□需多加觀察

備        註