宜蘭縣政府高關懷個案評估通報表 100年8月版
受通報單位:□溫馨家庭促進協會(溪北) □珍珠社區發展協會(溪南)
電話:03-9060995 傳真:03-9306335 電話:03-9600721 傳真:03-9596261
個案姓名 |
| 身份證字號 |
| 性 別 |
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出生日期 | 年 月 日 | 個案聯絡電話 |
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主要照顧者 |
| 聯絡電話 |
| 關 係 |
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聯絡住址 |
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特殊家庭背景 | □原住民 □單親 □隔代教養 □新移民配偶子女 □其他:_____________ | ||||||
高關懷個案 評估指標
| 一、個人因素:
□重大生理疾病 □精神疾病 □低自尊自信 □衝動性格 □情緒困擾 □懷孕 □其他:_________
□逃家 □經常性請假或曠課 □ 經常性說謊 □偷竊 □不服管教 □自傷或自殺 □受虐或目睹家暴 □生活作息異常 □流連不良場所 □菸癮、酒癮、藥癮 □其他:_________
□ 學習意願低落 □學習能力不足 □有學習挫敗經驗 □學業成就低弱 二、家庭因素
□經濟困難 □父或母失業 □舉家躲債 □家庭衝突 □支持系統薄弱 □突發性急難事故 □其他:_________
□照顧者死亡 □照顧者出走 □照顧者重病 □照顧者服刑 □照顧者婚姻關係不穩定 □照顧者有自殺傾向 □照顧者有酒藥癮 □照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫 □照顧者管教能力不足 □照顧者管教觀念偏差 □照顧者生活作息未能配合子女照顧 三、學校及社會因素:
□對學校課程不感興趣 □不適應學校生活 □其他:_________
□師生關係欠佳 □同儕關係欠佳或遭霸凌 □受不良同儕引誘
□ 參與幫派 □過度投入廟會活動 □有犯罪記錄 □在校外打工 四、其他特殊狀況:(請簡述)
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危機狀態
| □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞(包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽) □學生目前無立即危機,但需對家庭提供進一步協助 | 已提供之 輔導策略
| □目前暫無積極介入處遇之需求,列入關懷對象 □已安排認輔老師 □已安排高關懷課程 □已轉介宜蘭縣諮商中心 □已轉介宜蘭高中心衛中心 □已轉介中介教育 □已提報高風險家庭 □已提報兒少保護 □已轉介其他服務方案 名稱:
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說明 | 一、本表提供社政、警政、教育、高風險及兒少保護網絡單位等人員,於執行工作時,發現個案有上述需求,並依本表評估內容,通知受理通報之單位(溪北區域個案建請通報『溫馨家庭促進協會』,溪南區域個案建請通報『珍珠社區發展協會』),以提供高關懷少年家庭輔導服務。 二、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及性侵害個案,應逕行以113婦幼保護專線通報,循兒虐及家暴處遇流程辦理;中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統;自殺傾向及自殺個案並請通報當地衛生局。 三、受理通報單位接獲轉介時,應對通報人身分予以保密。 | ||||||
通報單位: 通報人: 聯絡電話: 傳真電話: 通報日期: 年 月 日
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請回傳通報單位
回覆處理情形:請受理通報單位於接收轉介後三日內回覆
□ 開案處理並提供後續服務: 開案日期: 年 月 日,主責社工: ,聯繫電話:
□ 轉介其他單位: 受理轉介單位: ,負責人員: ,聯繫電話:
□ 其他:
*若受理通報單位未逾三日內回覆,應主動進行追蹤。 |