部落格

學校名稱

國小

填表日期

　　年 月 日

班級及人數

年 班

學生 人

聯絡人

及方式

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E-mail(必填，寄送行前通知使用)：

活動項目、日期及班級

◎請勾選您想申請的課程：

□ 課程A寫在地底的歷史—發掘篇

□ 課程B探索鯨奇

◎活動期間：104年9月3日~104年9月29日（詳細日期及時段請參閱簡

章）

◎以班級為單位提出申請

◎專車接送：本活動提供到校專車接送，請寫下您希望接送的時間及地點：

時間：______________

上車地點：_______________

(註：上午課程9：00~11：30，下午課程13：00~15：30)

志願順位

日期

志願順位

日期

第一志願

104 年 月 日 午

第二志願

104 年 月 日 午

其他需求