宜蘭縣宜蘭市光復國民小學年月使用火氣設施自行檢查記錄表

項目	檢查重點	檢查地點	檢查結果	改善作法
使	1. 周圍清掃避免堆積可燃物。	廚房	符合□不符合□
用	2. 設備有無破損，附屬設備有無拆除。		符合□不符合□
火	3. 是否放置可能因地震倒塌、掉落之物品或可燃物。		符合□不符合□
氣	4. 依據器具性質使用正確之燃料。		符合□不符合□
設	5. 配管、燃料容器應有防止傾倒或撞擊之措施。		符合□不符合□
施	6. 吸菸場所之煙蒂應放置於不燃性容器中，並澆水確定其熄滅。		符合□不符合□
	7. 下班後應即清理各項廢棄物，並查看有否未熄滅之火種。		符合□不符合□
	8. 飯店、旅館等退房後應即查看，確定無火氣使用狀況及煙蒂已完全熄滅。		符合□不符合□
檢查人簽章		防火管理人簽章		管理權人簽章

檢查日期：年月日