一．您的住家屋外或周圍環境是否有下列容器： | ||||||
1.空瓶、空罐 | 有□ | 無□ | 這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。 | 是□ | 否□ | |
2.陶甕、水缸 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
3.杯子、碟子、盤子、碗 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
4.鍋、壺 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶等) | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
7.椰子殼 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
8.廢輪胎、廢安全帽 | 有□ | 無□ | 請移除或以土填滿並種小花等植物。 | 是□ | 否□ | |
9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚 | 有□ | 無□ | 裡面是否阻塞積水？（若有請立即疏通） | 是□ | 否□ | |
10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱 | 有□ | 無□ | 是否有開口？內部是否有積水？是否倒置或密封保持乾燥？ | 是□ | 否□ | |
11.不使用或未加蓋的水塔（蓄水塔） | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網 | 有□ | 無□ | 儲水容器請記得加蓋或蓋細紗網，不用時倒置。 | 是□ | 否□ | |
14.寵物水盤、雞、鴨、家禽、鳥籠或鴿舍內飲水槽、馬槽水 | 有□ | 無□ | 是否一週換水一次並刷洗乾淨？ | 是□ | 否□ | |
15.積水地下室 | 有□ | 無□ | 積水是否已清除？ | 是□ | 否□ | |
16.地下室內的集水井 | 有□ | 無□ | 是否有孑孓孳生？ | 是□ | 否□ | |
17.自來水表或瓦斯表 | 有□ | 無□ | 內部是否漏水或積水？是否倒置保持乾燥？ | 是□ | 否□ | |
18.門外信箱 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
19.燒金紙的桶子 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
20.雨鞋、雨衣 | 有□ | 無□ | 是□ | 否□ | ||
21.天然積水容器（竹籬笆竹節頂端、竹筒、樹幹上的樹洞、大型樹葉） | 有□ | 無□ | 是否以土填滿並種小花等植物？ | 是□ | 否□ | |
22.旗座水泥樁上及其他可積水之水管 | 有□ | 無□ | 把水倒掉，若暫不使用則封住開口。 | 是□ | 否□ | |
23.假山造型水池（凹槽處）、冷氣機滴水 | 有□ | 無□ | 是否有孑孓孳生？ | 是□ | 否□ | |
24.水溝是否積水有孑孓孳生 | 有□ | 無□ | 裡面是否阻塞？（若有阻塞請立即疏通） | 是□ | 否□ | |
25.其他(任何容器或雜物) | 有□ | 無□ |
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二．您的住宅內是否有下列容器？ |
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26.花盤、花瓶、插水生植物容器（如：萬年青、黃金葛等） | 有□ | 無□ | 是否一週換水一次，並洗刷乾淨？ | 是□ | 否□ | |
27.澆花灑水桶、花盆盆栽底盤 | 有□ | 無□ | 是否洗刷乾淨？不用時是否倒置？ | 是□ | 否□ | |
28.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等或盛裝寵物飲水容器) | 有□ | 無□ | 一週換水一次，並洗刷乾淨？貯水容器是否有加蓋密封？ | 是□ | 否□ | |
29.冰箱底盤、烘碗機底盤、開飲機底盤、泡茶用水盤 | 有□ | 無□ | 是否一週換水一次，並洗刷乾淨？ | 是□ | 否□ | |
30.其他 | 有□ | 無□ |
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總 計 |
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