宜蘭縣東澳國民小學100學年度音樂教室旁廁所清潔檢查紀錄
負責班級： 五 年 忠 班
日期
| 檢查結果
| 備註
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| □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面
□ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶
□ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ）
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| □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面
□ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶
□ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ）
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| □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面
□ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶
□ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ）
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| □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面
□ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶
□ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ）
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| □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面
□ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶
□ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ）
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| □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面
□ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶
□ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ）
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※備註：1.檢查結果紀錄在□中：良好打ˇ、尚可打⊙、待加強打X。
2.檢查結果列入生活教育評比參考。