項目一、學校供餐情形
| 1.學校是否有供餐？ | ■是(請接2題回答) □否(請接第11題回答) |
| 2.每餐提供新鮮蔬菜？ | ■是 □否 |
| 3.每餐提供新鮮水果？ | □是 ■否 |
| 4.包裝零食(洋芋片、餅乾等)為餐點的一部份？ | □是 ■否 |
| 5.每次餐點中， 90 %的餐點是由新鮮食材煮成，而非以加工品加熱。 | |
| 6.每餐中，包含速食的頻率。(速食包含披薩、漢堡、 熱狗、雞塊、薯條/餅、甜甜圈、加工麥片等。) | 每週 0- 1 次 |
| 7.餐點中會提供調味乳？ | □是 ■否 |
| 8.餐點會使用當地食材？ | ■是 □否 |
| 9.餐點是在學校餐廳廚房準備的？ | ■是 □否 |
| 10.餐點由校外合格商供應的？ | ■是 □否 |
| 11.學校會透過海報、標語等方式，鼓勵健康飲食。 | ■是 □否 |
| 12.學生了解食物里程的意義，知道要盡量吃當地、 當季的食物。 | ■是 □否 |
| 13.學生了解加工食品對健康及環境的衝擊？ | □是 ■否 |
項目二、學校菜圃與廚餘管理
| 1.學校有種植蔬菜、水果的地方嗎？ | ■是(請接第2題回答) □否(請接第5題回答) |
| 2.學校會種植蔬菜、水果、藥草？ | ■是(請接第3題回答) □否(請接第4題回答) |
| 3.請列出蔬果的種類：地瓜葉、A菜、高麗菜 | |
| 4.承第1題所述，會有人負責整理該種植空間嗎？ | ■是(請接第7題回答) □否(請接第7題回答) |
| 5.學校社區是否有空間利用來種植蔬果？(校內外土地皆可)？ | ■是 □否 |
| 6.學校有與農場合作，提供蔬食供應計畫？ | □是 ■否 |
| 7.學校有廚餘堆肥？ | □是(請接第8題回答) ■否(完成) |
| 8.學校與其他農場合作，將校園廚餘堆肥提供農場使用？ | □是 ■否
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