宜蘭縣南澳國小一○○學年度廁所清潔檢查紀錄
負責班級：五年忠班 導護老師：
日期 | 檢查結果 | 備註 |
月
日 | □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面 □ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶 □ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ） |
|
月
日 | □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面 □ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶 □ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ） |
|
月
日 | □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面 □ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶 □ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ） |
|
月
日 | □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面 □ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶 □ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ） |
|
月
日 | □ 地板 □便坑 □水箱 □牆面 □ 門窗 □盆栽 □走廊 □垃圾桶 □ 洗滌槽 □儲藏室 □其他（ ） |
|
※備註：1.檢查結果紀錄在□中：良好打ˇ、尚可打⊙、待加強打X。
2.檢查結果列入生活教育評比參考。