宜蘭縣凱旋國中100學年度學童口腔健康檢查結果通知單
貴子弟 經過100 年 11 月 17 日學校口腔健康檢查結果發現：
1 | 未治療齲齒 | □無 □有 |
2 | 齲齒經驗 | □無 □有 |
3 | 恆牙第一大臼齒齲齒經驗 | □無 □有，□上顎、□下顎 |
4 | 恆牙之溝隙封填 | □無 □有 |
5 | 口腔黏膜狀況 | □正常 □需轉介 |
6 | 治療急迫性 | □無 □一般牙科治療 □急需治療 |
牙齒是咀嚼食物、幫助發音、維持臉型美觀，促進身心健康的重要器官，口腔檢查結果發現有異常者，務必請至合格牙醫診所或合格醫療院所牙科再做進一步複檢及矯治，並將此矯治回條繳回健康中心彙整。謝謝您的合作！
宜蘭縣立凱旋國民中學 健康中心敬啟100年11月17日
口腔健康檢查複檢與矯治回條
年 班，學生姓名 ，經牙醫師詳細複檢結果為：
目前全口牙複檢結果如下圖：請勾選複檢結果項目 □C-齲齒 □X-缺牙 □ê-已填補 □/-待拔牙 □咬合不正 □牙齦發炎 □牙結石 □其他 | ||||||||||||||||||||||
18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | |||||||
上 右 下 | 55 | 54 | 53 | 52 | 51 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 上 左 下 | |||||||||||
85 | 84 | 83 | 82 | 81 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | |||||||||||||
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | |||||||
牙醫師的矯治與建議如下：
□暫時無須治療
□治療中，仍須回診
□已完成所有治療
□應另行轉診
□應加強口腔衛生
其他：
醫療機構： 醫師簽章： 複檢日期：
家長聯絡事項：
家長簽名：
100學年度新生口腔檢查複檢家長通知單