宜蘭縣蘇澳鎮南安國民小學一00 學年度
清潔小尖兵甄選報名表暨同意書
姓 名 | □男 □女 | ||
班 級 | 年 班 | 監護人姓名 | |
生 日 | 年 月 日 | 住家電話 | |
地 址 | |||
興 趣 | |||
甄選條件 (符合請打V) | □本校四、五年級同學。 □有責任感、熱心助人、做事用心的同學。 □能於中午12:40~13:20午休時間執勤者。 □無社團。 | ||
自我推薦 (由學生填寫,概述即可) | |||
導師推薦 (由導師填寫,概述即可) | |||
備 註 | 截止日期為3月4日(五)中午十二時。 |
導師簽名:__________________
家長簽名:__________________