宜蘭縣金岳國民小學103學年度個案學生基本資料

個 案 姓 名

性 別

出 生

籍 貫

班 級

年 班

身分證字號

家長或監護人

職 業

聯 絡 地 址

電 話

重要關係人

關 係

聯 絡 地 址

電 話

輔 導 者

接案日期

1. 個案起源
   

    

    

    

   1. 問題行為概述
      

    

    

    

   1. 個案背景
      
      1. 家庭結構
         

       

       

      1. 學校生活
         

       

       

      1. 身心特質