宜蘭縣金岳國民小學高關懷學生評估指標及就學輔導建議表

學生姓名

評估日期

年

月

日

性別

□男 □女

出生日期

年

月

日

就讀班級/座號

年 班 號

主要照顧者

1. 

關係

2. 

關係

聯絡電話

聯絡住址

特殊家庭背景

□原住民 □單親 □隔代教養 □新住民子女 □其他：____________

【第一階段】

高關懷學生指標

導師簽章：

______________

• 個人因素：
  

1. 身心狀態危機：
   

□重大生理疾病 □精神疾病或疑似精神疾病 □衝動性格

□嚴重情緒困擾 □懷孕 □其他：___________

1. 行為表現危機：
   

□疑似性騷或性侵□逃家 □經常性請假或曠課 □經常性說謊

□偷竊 □不服管教 □自傷或自殺 □受虐或目睹家暴 □生活作息異常 □流連不良場所 □疑似網路成癮，頻率一天____小時

□物質濫用_______(例如：抽菸、喝酒、藥物…)□其他：___________

1. 學習落差危機：
   

□學習意願低落 □學習能力不足 □有嚴重學習挫敗經驗

□學業成就低落 □其他：___________

• 家庭因素
  

1. 家庭功能危機：
   

□經濟困難 □父或母失業 □舉家躲債 □家庭衝突

□支持系統薄弱 □突發性急難事故

1. 照顧功能危機：
   

□照顧者死亡 □照顧者出走 □照顧者重病 □照顧者服刑

□照顧者婚姻關係不穩定 □照顧者有自殺傾向

□照顧者有酒藥癮 □照顧者管教能力不足

□照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫□照顧者管教觀念偏差

□照顧者生活作息未能配合子女照顧

3. 其他：

• 學校及社會因素：
  

1. 學校適應危機：
   

□對學校課程不感興趣 □不適應學校生活

□經常違反校規 □其他：___________

1. 人際適應危機：
   

□霸凌事件 □師生關係欠佳 □同儕關係欠佳或遭霸凌

□受不良同儕引誘□其他：___________

1. 社會化危機：
   

□參與幫派 □參與不當社會活動 □有犯罪記錄 □在校外打工

□其他：___________

四、學生不適應行為概述(請列點說明)

五、提報者曾使用之策略及困難

□個別訪談 □電話聯繫 □家庭訪視

□協助經濟補助 □協助就醫 □其他策略：

您的困難點是：

六、危機指標評估

□有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件(包括身體或精神虐待） □性平事件 □霸凌事件（施凌者或受凌者等關係人） □精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求，請簡述之：

■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供下列協助，請簡述之：

導師持續關懷輔導學生，每月至少家訪一次，並提供家長教育諮詢。

【第二階段】

危機指標

輔導教師評估

輔導教師簽章：

_____________

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件（包括身體或精神虐待）

□性平事件

□霸凌事件（施凌者或受凌者等關係人）

□精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求，請簡述之：

■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助，請簡述之：

除了導師以外，認輔教師每月輔導學生至少一次，並提供家長教育諮詢。

【第三階段】

輔導策略

輔導主管核章：

______________

(一)啟動通報機制

□校安通報____________(如：性平機制、藥物濫用…)

□社政通報____________(如：家暴、性侵、兒少保/高風險…)

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□宜蘭縣學生輔導諮商中心

□宜蘭心理衛生諮詢服務中心

□中介教育

□宜蘭特殊教育資源中心

□宜蘭縣家庭教育中心

□其他服務方案，名稱：

(三)■安排認輔老師

(四)□安排高關懷課程

(五)■目前暫無積極介入處遇之需求

【第四階段】

後續處遇

■列入高關懷學生名冊，進行二、三級輔導。

□不列入高關懷學生名冊，回歸初級輔導。