宜蘭縣立金岳國民小學高關懷學生名冊

列案日期

年級

姓名

(請以姓氏○○表示，例：林○○)

特殊家庭

背景

高關懷學生

指標

高關懷學生

輔導策略

103.09.03

三

○○○

£單親

£隔代教養

■原住民

£新住民子女

£其他____

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件（包括身體或精神虐待）

□性平事件

□霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人）

□精神疾病或疑似精神疾病

■有特殊教育服務需求

■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助

(一)啟動通報機制

□校安通報____________

□社政通報____________

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□宜蘭縣學生輔導諮商中心

□宜蘭心理衛生諮詢服務中心

□中介教育

□宜蘭特殊教育資源中心

□宜蘭縣家庭教育中心

□其他服務方案，名稱：

(三)■安排認輔老師

(四)□安排高關懷課程

(五)■目前暫無積極介入處遇之需求

103.09.03

四

○○○

£單親

£隔代教養

■原住民

£新住民子女

£其他____

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件（包括身體或精神虐待）

□性平事件

□霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人）

□精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求

■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助

(一)啟動通報機制

□校安通報____________

□社政通報____________

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□宜蘭縣學生輔導諮商中心

□宜蘭心理衛生諮詢服務中心

□中介教育

□宜蘭特殊教育資源中心

□宜蘭縣家庭教育中心

□其他服務方案，名稱：

(三)■安排認輔老師

(四)□安排高關懷課程

(五)■目前暫無積極介入處遇之需求

103.09.03

五

○○

£單親

£隔代教養

■原住民

£新住民子女

£其他____

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件（包括身體或精神虐待）

□性平事件

□霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人）

□精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求

■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助

(一)啟動通報機制

□校安通報____________

□社政通報____________

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□宜蘭縣學生輔導諮商中心

□宜蘭心理衛生諮詢服務中心

□中介教育

□宜蘭特殊教育資源中心

□宜蘭縣家庭教育中心

□其他服務方案，名稱：

(三)■安排認輔老師

(四)□安排高關懷課程

(五)■目前暫無積極介入處遇之需求

103.09.03

六

○○○

■單親

£隔代教養

■原住民

£新住民子女

£其他____

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件（包括身體或精神虐待）

□性平事件

□霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人）

□精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求

■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助

(一)啟動通報機制

□校安通報____________

□社政通報____________

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□宜蘭縣學生輔導諮商中心

□宜蘭心理衛生諮詢服務中心

□中介教育

□宜蘭特殊教育資源中心

□宜蘭縣家庭教育中心

□其他服務方案，名稱：

(三)■安排認輔老師

(四)□安排高關懷課程

(五)■目前暫無積極介入處遇之需求

103.09.03

六

○○

£單親

£隔代教養

■原住民

£新住民子女

£其他____

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件（包括身體或精神虐待）

□性平事件

□霸凌事件（包括施凌者及受凌者等關係人）

□精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求

■學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助

(一)啟動通報機制

□校安通報____________

□社政通報____________

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□宜蘭縣學生輔導諮商中心

□宜蘭心理衛生諮詢服務中心

□中介教育

□宜蘭特殊教育資源中心

□宜蘭縣家庭教育中心

□其他服務方案，名稱：

(三)■安排認輔老師

(四)□安排高關懷課程

(五)■目前暫無積極介入處遇之需求