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教 保 育 機 構 因 應 腸 病 毒 疫 情 停課 通 報 單
機 構 名 稱 ：_________________________________________
（含托兒所、幼稚園、國小）
住址： 縣 鄉鎮
_______市____________市區_____________________________________
負責人:___________________________
本案聯絡人:_______________________
聯絡電話：______-_________________
總班級數：__________班 總人數：_____________
停課事由：__________________________________________________
個案就讀班級：1._______________ 該班人數: 1.________________
個案就讀班級：2._______________ 該班人數: 2.________________
【班級：請登錄班名外，另註明大、中、小班別】
目前感染人數:_________________人
首例個案發病日期：____年____月____ 日
參與決定停課單位：（可複選）
□校方（含園方） □校方家長代表
□轄區衛生所 □衛生局
□教育處 □社會處
停課日期： ___年___月___日 復課日期：___年___月___日
填表單位：________________
填表人：__________________
教 保 育 機 構 停 課 感 染 人 數 監 控表
機 構 名 稱 ：_________________________________________
（含托兒所、幼稚園、國小）
住址： 縣 鄉鎮
_______市____________市區_____________________________________
負責人:___________________________
本案聯絡人:_______________________
聯絡電話：______-_________________
停課日期： ___年___月___日 復課日期：___年___月___日
環境清潔日期：____年____月____ 日
最後個案發病日期：____年____月____ 日
日期 | 發病人數 | 臨床診斷* | 痊癒人數 |
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*代表為手口足症、疱疹性咽喉炎、腸病毒感染或其他
*本表格為停課至復課期間填寫
填表單位：________________
填表人：__________________
