減量破傷風、白喉、非細胞性百日咳混合疫苗(Tdap)接種同意書
接種日期：
一、行政院衛生署疾病管制局今年為小學一年級新生施打新型的三合一疫苗(減量破傷風白喉百日咳混合疫苗-Tdap)，以取代原於國小一年級全面接種之破傷風減量白喉混合疫苗(Td)，該項Tdap疫苗，增加新型非細胞性百日咳成分，可有效提升延長學童之破傷風、白喉及百日咳之免疫力，並立即擴大群體免疫效果。
二、副作用：少數人可能會發生發燒、注射部位紅腫痛、出疹等情形。
三、禁忌：
(一)最近三天內有發高燒或罹患急性病之情形。
(二)過去接種白喉、百日咳、破傷風疫苗(DPT)副作用反應嚴重者(如48小時內哭鬧不停持續三小時以上，或三天內發生昏迷、休克、痙攣)。
(三)患有嚴重心臟血管系統、腎臟、肝臟疾病者。
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回 條
學校名稱：蘇澳國小
學生班級： 年 班 座號： 姓名：
□同意接種
□不同意接種 原因
家長簽名：
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