宜蘭縣立順安國民中學推行母語教學社團調查表
壹、 目的：本校為增進學生說母語的能力，使其融入學習及生活中，
進而能珍惜與瞭解台灣鄉土語言文化之美與內涵。
貳、 實施方式：於本校社團課時間進行，學生自由報名參加。
參、 實施對象：本校七、八年級學生。
肆、 教授語言：閩南語、客家語、原住民語。（因原住民語言繁多，限於師資，故以參加人數最多的語言開課。）
伍、 意向調查：
□ 本人不願意參加母語社團
本人願意參加下列一種母語社團，學習母語。
□ 閩南語
□ 客家語
□ 原住民語 （我要學__________語）
年 班 號學生 ______________ 家長______________