本土語言選修課程調查表

班級

( )年級( )班

學生姓名

選習本土語言類別(限一種)

( )閩南語

客家語

（ ）四縣腔

（ ）海陸腔

（ ）饒平腔

（ ）詔安腔

（ ）大埔腔

原住民語

（ ）賽夏語 （ ）雅美語 （ ）邵語

（ ）葛瑪蘭語 （ ）A 知本卑南語

（ ）A 南王卑南語（ ）A 初鹿卑南語

（ ）A 建和卑南語（ ）B 卓群布農語

（ ）B 卡群布農語（ ）B 丹群布農語

（ ）B 巒群布農語（ ）B 郡群布農語

（ ）C 阿里山鄒語（ ）C 卡那卡那富鄒語

（ ）C 沙阿魯阿鄒語（ ）D 東排灣語

（ ）D 北排灣語（ ）D 中排灣語

（ ）D 南排灣語（ ）E 霧台魯凱語

（ ）E 東魯凱語（ ）E 多納魯凱語

（ ）E 萬山魯凱語（ ）E 茂林魯凱語

（ ）F 汶水泰雅語（ ）F 賽考利克泰雅語

（ ）F 澤敖利泰雅語（ ）F 萬大泰雅語

（ ）G 太魯閣語（ ）G 道澤語

（ ）G 德克達雅語（ ）H 奇萊語

（ ）H 北部阿美語（ ）H 中部阿美語

（ ）H 海岸阿美語（ ）H 馬蘭阿美語

（ ）H 恆春阿美語（ ）I 巴宰語

（ ）I 噶哈巫語

學生選習本土語言類別程度

( )能聽 ( )能聽、說

( )能聽、說、讀 ( )完全不會

家長使用的母語

父親 ( ) 母親 ( )

祖父（ ） 外祖父（ ）

祖母（ ） 外祖母（ ）

家長簽章

年 月 日填寫

上課編組