宜蘭縣廣興國小學生發生「交通事故」調查表



年
班 (
年
月)

班級

學生姓名

性別

發生

日期

發生時間

(請打√ )

發生
地點

發生情形

受傷情況

(請打√ )

級 任

簽 章

    

□上下學途中

□放學回家後

□放假日

 


 

□送醫住院治療

醫院：

□送醫治療未住院

□自行在家擦藥

 
    

□上下學途中

□放學回家後

□放假日

 


 

□送醫住院治療

醫院：

□送醫治療未住院

□自行在家擦藥

 
    

□上下學途中

□放學回家後

□放假日

 


 

□送醫住院治療

醫院：

□送醫治療未住院

□自行在家擦藥

 
    

□上下學途中

□放學回家後

□放假日

 


 

□送醫住院治療

醫院：

□送醫治療未住院

□自行在家擦藥

 
    

□上下學途中

□放學回家後

□放假日

 


 

□送醫住院治療

醫院：

□送醫治療未住院

□自行在家擦藥

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

註：

1.請各學年級任老師調查後，送回學務組，並請再指導學生隨時注意交通安全。

2.若全班均平安，請填寫「無」，謝謝您的協助！

學務組長：      教導主任：     校 長：

 

  • 本學年度本校無任何學生發生交通事故。
  • 以過去學生發生交通事故的案例，做為交通安全宣導時的案件宣導資料。
最後修改日期: 2016 年 7 月 15 日

作者