分類: 本土語選修調查表

班級

( )年級( )班

學生姓名

選習鄉土語言類別(限一種)

( )閩南語

( )客家語

原住民語

（ ）賽夏語 （ ）雅美語

（ ）邵語 （ ）葛瑪蘭語

（ ）A 知本卑南語 （ ）A 南王卑南語

（ ）A 初鹿卑南語 （ ）A 建和卑南語

（ ）B 卓群布農語 （ ）B 卡群布農語

（ ）B 丹群布農語 （ ）B 巒群布農語

（ ）B 郡群布農語

（ ）C 阿里山鄒語（ ）C 卡那卡那富鄒語

（ ）C 沙阿魯阿鄒語

（ ）D 東排灣語 （ ）D 北排灣語

（ ）D 中排灣語 （ ）D 南排灣語

（ ）E 霧台魯凱語 （ ）E 東魯凱語

（ ）E 多納魯凱語 （ ）E 萬山魯凱語

（ ）E 茂林魯凱語

（ ）F 汶水泰雅語（ ）F 賽考利克泰雅語

（ ）F 澤敖利泰雅語（ ）F 萬大泰雅語

（ ）G 太魯閣語 （ ）G 道澤語

（ ）G 德克達雅語

（ ）H 奇萊語 （ ）H 北部阿美語

（ ）H 中部阿美語 （ ）H 海岸阿美語

（ ）H 馬蘭阿美語 （ ）H 恆春阿美語

（ ）I 巴宰語 （ ）I 噶哈巫語

學生選習鄉土語言類別程度

( )能聽 ( )能聽、說

( )能聽、說、讀 ( )完全不會

家長使用的母語

父親( ) 母親( )

家長簽章

年 月 日填寫