部落格

3-1-1-3學校推動反霸凌週實施活動問卷調查表

附件二

宜蘭縣宜蘭國小學生校園生活問卷調查表

同學(小朋友)，在學校裡你是否曾遇到不講道理就隨便欺負人的同學，或自己也曾遭受其他同學恐嚇，讓你覺得身體或心理受到傷害。

為了維護校園的安全，提供給你安心快樂的學習環境，請你認真、誠實的回答下面問題，學校一定會對你所提供的資料給予絕對保密，謝謝你的協助與合作。

宜蘭國小學務處

一、基本資料

1.我是：□男生    □女生

2.我現在就讀：

(一)□一年級___班 □二年級___班 □三年級___班

□四年級___班  □五年級___班  □六年級___班

3.我叫做：___________________________（寫姓名）        

二、在學校的生活經驗中，是不是常常有以下的情況發生：

（可重複勾選）

    □被同學排擠 □被同學取不雅的綽號  □被同學散播不實謠言

    □被同學取笑 □被同學肢體性騷擾    □被同學言語性騷擾

□以上情況都沒有發生

三、在這一年中，是不是曾經有被學校同學毆打的經驗：

□沒有    □1~3次    □4~6次    □7次以上

四、在這一年中，是不是曾經有被學校同學勒索的經驗：

□沒有    □1~3次    □4~6次    □7次以上

五、在這一年中，是不是曾經有被學校同學恐嚇威脅的經驗：

□沒有    □1~3次    □4~6次    □7次以上

謝謝你的作答，如果你遭遇到上面所提到的問題，請你主動向學校老師、主任或校長反應，我們將給你最大之協助。

附件三

校園霸凌形式分級一覽表