102學年度健康促進前後成效調查表前測
*必填
年級 *
班別 *
忠班選１，孝班選２，仁班選３，愛班選４，信班選5
座號 *
請寫自己在班上的座號
姓名 *
請寫自己姓名
1. 近距離用眼30分鐘（看書、看電視電腦）後，我會休息10分鐘。 *
是選１，否選２
2.我每天戶外活動眼睛望遠休息時間總共大約有60分鐘。 *
是選１，否選２
3.過去7天我有午餐飯後潔牙。 *
是選１，否選２
4.過去7天我平均每天總共潔牙( ) 次（包括餐後及睡前）。 *
潔牙1次選１，潔牙2次選2，潔牙3次選3，潔牙4次選4
5.我會使用貝氏刷牙法。 *
是選1，否選２，不知道選3
6.我每天睡足8小時。 *
是選１，否選２
7.我每天在校午餐蔬菜有吃到1.5份(1拳半) 。 *
是選１，否選２
8.我每週的運動時間累積達到210分鐘（包括體育課、下課戶外活動、上下學走路或騎車、運動性
社團）。 *
是選１，否選２
9.我每天吃早餐。 *
是選１，否選２
10.我每天有喝超過750㏄的白開水。 *
是選１，否選２
11.我願意和感染愛滋病毒的同學一起上學。 *
是選１，否選２
12.過去30天內我曾經吸菸。 *
是選１，否選２
13.過去7天在校時，有人在我面前吸菸。 *
是選１，否選２
14.過去30天內我曾經嚼食檳榔? *
是選１，否選２
15.我家備有用藥諮詢電話。 *
是選１，否選２
16.我不會過量使(服)用止痛劑。 *
是選１，否選２