102_2-1-2_壯圍國中家長家庭教育諮商輔導辦法(0930修訂版)

學生姓名

評估日期

年

月

日

性別

□男 □女

出生日期

年

月

日

就讀班級/座號

年 班 號

主要照顧者

1. 

關係

2. 

關係

聯絡電話

聯絡住址

特殊家庭背景

□原住民 □單親 □隔代教養 □新住民子女 □其他：____________

【第一階段】

高關懷學生指標

導師簽章：

______________

• 個人因素：
  

1. 身心狀態危機：
   

□重大生理疾病 □精神疾病或疑似精神疾病 □衝動性格

□嚴重情緒困擾 □懷孕 □其他：___________

1. 行為表現危機：
   

□疑似性騷或性侵□逃家 □經常性請假或曠課 □經常性說謊

□偷竊 □不服管教 □自傷或自殺 □受虐或目睹家暴 □生活作息異常 □流連不良場所 □菸癮、酒癮、藥癮

□其他：___________

1. 學習落差危機：
   

□學習意願低落 □學習能力不足 □有嚴重學習挫敗經驗

□學業成就低落 □其他：___________

• 家庭因素
  

1. 家庭功能危機：
   

□經濟困難 □父或母失業 □舉家躲債 □家庭衝突

□支持系統薄弱 □突發性急難事故

1. 照顧功能危機：
   

□照顧者死亡 □照顧者出走 □照顧者重病 □照顧者服刑

□照顧者婚姻關係不穩定 □照顧者有自殺傾向

□照顧者有酒藥癮 □照顧者管教能力不足

□照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫□照顧者管教觀念偏差

□照顧者生活作息未能配合子女照顧

3. 其他：

• 學校及社會因素：
  

1. 學校適應危機：
   

□對學校課程不感興趣 □不適應學校生活

□經常違反校規 □其他：___________

1. 人際適應危機：
   

□霸凌事件 □師生關係欠佳 □同儕關係欠佳或遭霸凌

□受不良同儕引誘□其他：___________

1. 社會化危機：
   

□參與幫派 □參與不當社會活動 □有犯罪記錄 □在校外打工

□其他：___________

• 學生不適應行為概述(請列點說明)
  

五、提報者曾使用之策略及困難

□個別訪談 □電話聯繫 □家庭訪視

□協助經濟補助 □協助就醫 □其他策略：

您的困難點是：

六、危機指標評估

□有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件(包括身體或精神虐待） □性平事件 □霸凌事件（施凌者或受凌者等關係人） □精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求，請簡述之：

□學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供下列協助，請簡述之：

【第二階段】

危機指標

輔導教師評估

輔導教師簽章：

_____________

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件（包括身體或精神虐待）

□性平事件

□霸凌事件（施凌者或受凌者等關係人）

□精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求，請簡述之：

□學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助，請簡述之：

【第三階段】

輔導策略

輔導主管核章：

______________

(一)啟動通報機制

□性平機制

□校安通報

□社政通報

□藥物濫用通報

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□區域性諮商中心

□宜蘭高中心衛中心

□中介教育

□特殊資源中心

□家庭教育中心

□其他服務方案，名稱：

(三)□需安排認輔老師

(四)□需安排高關懷課程

(五)□目前暫無積極介入處遇之需求

【第四階段】

整體評估結果

□列入高關懷學生名冊，進行二、三級輔導。

□不列入高關懷學生名冊，回歸初級輔導。

課程內容

課程類別

課程名稱

重要概念

時數

核心課程

親子支持、互動與溝通

家庭支持（經濟、情感）

良好之親子互動

良好學習環境

家人溝通技巧

關懷與接納子女

四小時以上

偏差行為、性別平等之協助

子女之反社會行為

學校社區資源

子女交友情形

子女自律

子女對自己之行為負責

規律之生活

性別平等理念

性別平等教育資源

性別平等相關法律之認識(如性別平等教育法、性騷擾防治法等)

選擇課程

父母之職責

親職教育

正向對待自己之子女

子女管理自我之行為

子女學習正確之價值判斷

孕育良好之生活與學習環境

由本校自行彈性訂定

家庭氣氛之營造

一致與適切之管教方式

完整之家庭功能

良好親子關係

感情融洽之家庭氣氛

家庭支持方案與資源

善用傳播媒體資訊

社會支援系統

舒緩社經壓力

學校安置系統

良好之親師關係

良好之社區環境品質

社區資源

兒童與青少年身心發展

兒童與青少年發展之需求

及早發現克服發展障礙

子女社會適應及自我調適能力

子女瞭解自我

發掘興趣與能力

發展自我概念

挫折容忍力

良好之生活適應能力

兒童與青少年壓力與紓解

壓力管理

健康之休閒環境

對子女關心與同理心

問題解決能力

子女課業輔導

兒童與青少年之次文化

社會增強方案

社會行為規範

人際關係能力

學習良好之社交技巧

同儕參與

親子共學

親子共讀之培養

家庭共同學習之概念

親子共學之方式、管道

重建家庭關係

促進責任行為減少非責任行為

增加家人相處時間

傾聽與表達

情緒管理

正向自我對話

拒絕的技巧

傾聽子女之心聲

接納子女之情緒

家庭危機處理

問題解決之能力

尋求相關團體協助

減少家庭暴力

家庭成員正確之道德觀念

婚姻諮商